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依据“圆盘漏洞理论”浅谈“预防机务人身伤害”的关键环节 南航沈阳维修基地 薛义雷 董宇 通过对机务系统发生人身伤害案例的深入研究与分析，可以得 出这样的结论：每一起“人身伤害”案例的背后，都可以找到组织管 理、人为因素、工作环境、安全防护等问题的漏洞隐患，也正是这些 “漏洞隐患”的叠加直接或间接导致“人身伤害”事件的发生。 这正如“圆盘漏洞理论”所指出不安全因素就像一个不间断光源， 照射在人、机、料、法、环象五个穿在一根轴上又按各自的规律运转 的圆盘上并且每个圆盘存在着不同的