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农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:(盖章) 填报日期:
姓 名 性 别 民 族
留守 出生日期 公民身份号码 是否登记户口
儿童 户籍所在地
个人
现居住地址
基本
情况 健康( ) 残疾( )
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