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- 2022-09-03 发布于海南
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因工负伤或职业病劳动能力鉴定表
申请人姓名： ? ? ? ? ? ??申分正号码：
现居住地址：
邮编： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 联系典花：
所在居委会地址：
邮编： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 所在区县：
申请人所在单位名称：
单位地址：
典花： ? ? ? ? ? ? ? ? 联系人： ? ? ? ? ? ?邮编：
单位代码： ? ? ? ? ? ? ? ? 所在区县：
贴近半年一寸报名照
因工负伤或患职业病的具体情况
1、因工负伤或职业病初次诊断时间：
2、因工负伤或患职业病的简要经过：
3、因工负伤主要部位或职业病名称：
申请人签名盖章
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