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269例输液泵可疑不良事件数据分析及警示 　　摘要：精确输液直接关系到患者的治疗质量和生命安全，医用输液泵的质量控制至关重要，为了有效防范与控制输液泵不良事件的发生，该文利用2015年1月至2018年12月无锡市药品不良反应监测中心监测系统中收集的相关不良事件报告对输液泵的器械故障、主要伤害、事件后果进行统计、分析，为临床安全用械以及生产企业改进产品提供参考，以保障公众用械安全。 　　关键词：输液泵不良事件风险 　　中图分类号：r47文献标识码：a文章编号：1672-3791（2019）03（a）-0255-02 　　abstract：accurateinfusionisdirectlyrelatedtothequalityoftreatmentandlifesafetyofpatients.thequalitycontrolofmedicalinfusionpumpisveryimportant.inordertoeffectivelypreventandcontroltheoccurrenceofadverseeventsofinfusionpump，thispaperusestherelatedadverseeventsreportscollectedinthemonitoringsystemofwuxiadversedrugreactionmonitoringcenterfromjanuary2015todecember2018toreporttheequipmentfailure，maininjuryandpost-eventofinfusionpump.theresultsofstatisticsandanalysiscanprovidereferencesforclinicalsafetyequipmentandimprovementofproductsbymanufacturingenterprises，soastoensurethesafetyofpublicequipment. 　　keywords：infusionpump;adverseevent;risk 　　1资料来源与方法 　　1.1一般资料 　　以“输液泵”为产品名称关键词，在国家药品不良反应监测系统里使用无锡监测中心账号，对2015年1月至2018年12月收集的医疗器械不良事件报告进行检索，共269例报告。 　　1.2统计学分析 　　利用excel2010和人工筛选、整理的方法，将收集到的269例输液泵不良事件报告作为整体样本进行分析。对报告中的器械故障、对患者的主要伤害、事件后果进行归类、统计和分析。 　　2结果 　　2.1器械故障 　　经对收集的269例输液泵不良事件报告进行统计分析，梳理出以下输液泵器械故障汇总统计表（见表1）。 　　2.2主要伤害表征 　　经对此组输液泵不良事件报告进行统计分析，梳理出以下输液泵不良事件主要伤害表征以及事件后果汇总统计表，见表2。 　　2.3危险不良事件 　　事件1患者：男，1岁。患者因“血小板20×109/l”予输液泵输入血小板2u（40ml）。使用该输液泵输入15min后观察患儿情况无不适，将泵数调快至40ml/h，输液近1h时发现已输入200ml，输液累计显示为40ml。即刻停止输液。患儿出现心率加快，呼吸困难。 　　事件2患者：女，42岁。患者胃癌术后，遵医嘱予脂肪乳、氨基酸、葡萄糖注射液1440ml静滴，予输液泵控制滴速130ml/h，05：00护士巡视输液泵时还余100ml，05：50家属呼叫发现补液结束，但是输液泵未报警，检查头皮针已有空气、病人主诉胸闷，测心率78次/分。予吸氧左侧卧位，安慰患者，汇报医生，观察病情。 　　事件3患者：男，78岁。因肺炎住院，输液过程中输液泵起火，护士立即呼救，并停止输液，随后相关人员扑灭明火，安置病人，汇报总值班，清理环境。过程中，病人受到惊吓。 　　3讨论 　　3.1器械故障与主要伤害的风险警示 　　该组报告中输液泵的器械故障发生比例较高的主要表现为输液量显示不准确与输液速度不准确，机器元部件发生故障，报警功能异常，漏电、电源线熔断、插销断裂、线路短路或出现线路明火，输液过程中停止滴注等方面。而在对患者的主要伤害表现中被判定事件后果为危及生命的3起不良事件的器械故障正是占比较高的故障表现，事件1是因为输液泵输液显示量严重不准确导致，事件2是因为输液泵在异常情况发生时报警功能异常导致，事件3是因为输液泵起火导致，这是严重的安全隐患。由此可见，输液泵的器械故障不容小觑。有时故障表现作为