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职工因工劳动能力鉴定申请表 申请人： 时间： 登记号: 姓名 性别 出生年月 日 照片 身份证号 码 家庭住址 邮政编码 联系 用人单位 单位地址 邮政编码 单位联系 人 联系 工种 （职业） 工伤发生 时间 工伤认定 结论编号 申请鉴定内容： 1、劳动功能障碍程度初次鉴定 2、劳动功能障碍程度复查鉴定 3、生活自理障碍程度初次鉴定 4、生活自理障碍程度复查鉴定 注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位（经办机构），须在申请人处加盖单位公章。 3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。 4、因职业病申请工伤认定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。 5、须申请鉴定的工程，请在该工程名称前的口中打北 6、申请鉴定应提交卜列材料： a.工伤认定结论的复印件； b.工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料； c.身份证复印件； d.复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论。 7、鉴定受理地点： 联系 ：