县人民医院体格体检表.docx

体检单位： ××县人民医院体格体检表 姓名 性别 出生年月 婚否 民族 职业 籍贯 现住所及 通讯处 贴照片处 详细地址或工作单位 既往病史 化验检查 （要附化验单据） 腹部五项 B 超 心电图 胸部正位片 物理体检（在背面） 体检结 体检单位骑缝章 血常规、血糖、肝功、乙肝两对半、丙肝、艾滋抗体、梅毒、尿常规、（已婚女性加做尿妊娠试验） 医师签字： 医师签字： 医师签字： 论 负责医师签字： 单位盖章 体检日期： 年 月 日 物 理 体 检 备注：各项体检项目只限本人完成。  医师签名 左 裸眼 眼 视力 右 科 辨色力： 左 矫正度数： 矫正 视力 右 矫正度数： 其他： 左 公尺 耳疾 耳鼻 听力 喉 医师签名 右 公尺 嗅觉 颜面部 咽 喉 唇 门齿 口腔 医师签名 口吃 其他 身 cm 体重 高 外 皮 甲状 肤 腺 脊 四肢 科 柱  kg 头 颅 关 节 淋巴结 医师签名 其他 心率 次/分 血压 mmHg 测量者签名： 病史 内 营养状况呼吸系统 科 腹部器官 其他 癫痫、精神病史、癔病、夜游症、严重神经官能症等 神经系统 肝： 脾： 肾： 医师签字：