毒蛇咬伤的护理常规及记录表.docxVIP

毒蛇咬伤的护理常规 一、护理评估 1、评估患者生命体征、意识情况，毒蛇咬伤的部位、伤口大小， 肢体肿胀情况等。 2、病症和体征⑴局部表现：局部伤处疼痛，肿胀蔓延迅速，淋 巴结肿大，皮肤出现血疱、瘀斑，甚至局部组织坏死。⑵全身表现： 全身虚弱、口周感觉异常、肌肉震颤，或发热恶寒、烦躁不安、头晕 目眩、言语不清、恶心呕吐、吞咽困难、肢体软瘫、腱反射消失、呼 吸抑制，最后导致循环呼吸衰竭。局部患者伤后可因广泛的毛细血管 渗漏引起肺水肿、低血压、心律失常；皮肤膜及伤口出血，血尿、尿 少，出现肾功能不全以及多器官功能衰竭。 二、护理措施 1、局部处理：伤肢制动，取下垂位。立即在伤口以上5厘米处 扎上止血带 或布条等阻断淋巴和浅静脉回流。每15-20分钟放松1次，每 次3分钟左右，以免发生坏死。伤口常规消毒扩创排毒，也可用3%过 氧化氢反复冲洗，伤口周围用季德胜蛇药片捣碎以酒精调成糊状外擦。 2、尽早选用特异性抗蛇毒血清，口服或局部应用季德胜蛇药； 根据病情选用肾上腺皮质激素、利尿药等；应用抗生素预防感染，同 时加强营养支持疗法，提高机体抵抗力。 3、严密观察病情变化：⑴假设有呼吸困难，立即给予氧气吸入并 保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、呼吸机辅助呼吸，呼吸肌麻痹 者给予呼吸心奋药物。 ⑵监测尿液性质、量及颜色变化，防治肾衰竭。⑶出现休克时， 应补充血容量，应用血管活性药物，合并心功能衰竭应予强心药物。 CZ： 1、急性期应静卧，患肢制动，减慢血液循环，恢复期逐渐恢复 活动，以不感到疲劳为宜，有利于疾病恢复。 2、禁烟、酒。饮酒使毛细血管扩张，促进血液循环，加速毒物 的吸收；吸烟可使呼吸道黏膜抵抗力下降，易导致肺部感染或加重呼 吸困难。口渴时忌给予含酒精类饮料。 3、宣传毒蛇咬伤的有关知识，强化自我防范意识。在野外要加 强防护，穿高帮鞋，扣紧衣领、袖口、裤口，防止在草丛中休息或穿 行；如被蛇追逐应向山坡跑，或忽左忽右地转弯跑，切勿直跑或直向 下坡跑，向其扔物转移其注意力。一旦被咬伤，尽早寻求专业急救治 疗。 、考前须知 毒蛇咬伤中毒的抢救要分秒必争，被咬者要保持安静，不要惊慌 奔波，以免加重毒液的吸收和扩散。 五、书写规范 1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以 及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的病症、体 征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。 2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，工程包含日期、时 间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的病症、 体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。 3）护理记录应表达相应的专科护理特点。 ①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、 出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指 标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入 出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。 ②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术 名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质 量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。 ③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长X宽 X深）、渗出液情况、处理措施及转归。 ④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血 反响。 ⑤因疾病或治疗而出现某种病症时，记录患者主诉、临床表现、 处置及护理措施，观察效果并记录。 4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录 的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。 5）及时打印重病护理记录并签名。 护理查房记录 时间 地点 主持人 查房 业务口管理口教学口 主题 主查人 患者 床号 护理 诊断 责任护士简述病人情况：（阳性病症、辅助检查、特殊用药、特殊护理措施） 护理诊断/问题：（现存、需要解决的问题） 护理措施: 护士长（带教老师）点评（小结）: 签到：