养老院 入住申请表.docxVIP

老人入住申请表 姓名 性别 民族 籍贯 政治 面貌 照片 身份证号码 学历 婚姻 状况 家庭 住址 入住日期：年 月 日 户籍所在地：市区街道社区 老 人 健 康 状 况 一、一般情况： 营养：口良好口中等口差行走活动：口自由口帮助口卧床 意识：口清楚口模糊口昏睡大小便：口自由口帮助口不能自控 进食：口自食口一般口喂饭言 语：口清 口不清 视觉：口正常口模糊口失明听 觉：口正常口一般口较差口全聋 皮肤：口正常口压疮口创伤认知及记忆力：口正常口下降口轻度障碍口障碍 二、主要疾病： 口高血压口糖尿病口冠心病口脑卒中口脑出血口恶性肿瘤□老慢支口肢体骨折 口关节炎口胆囊炎口肾脏病口皮肤病口青光眼口白内障 口老年痴呆症 口泌尿系统疾病口帕金森氏症口慢性消化道疾病口抑郁症倾向 其他： 三、其他健康情况（后遗症、药物过敏史等）： 担保人(送养人)情况 关系 姓名 身份证号码 单位或家庭住址 联系 申 请 入 住 理 由 口家人工作忙，时间紧照料老人困难□老人年龄大，生活能力差，家中无人照料 口方便就医，保障老人健康口老人有孤独感，需要有群体、集体的生活 口体验公寓式服务，享受快乐万年□其他： 入住老人签名：担保人（送养人）签名：年 月 口 需说明的其他情况： 离开时间：年月日入住人或家属签名： 说明：老人在入住时应按要求由老人或家属详实填写，如有隐瞒造成后果，责任自负。