大四下外科25尿石症.pptxVIP

尿 石 症urolithiasis;一、慨念： 泌尿外科最常见的疾病之一;二、尿路结石形成的机制：;(三)基本学说：　　　　　　　　　　　　　成核作用＋结石基质＋晶体抑制物质;三、形成结石的因素：;3. 解剖因素 尿路梗阻晶体或其尿沉积 尿液滞留继发感染→结石感染 4. 尿路感染→磷酸盐结石与感染及梗阻有关 胱胺酸结石→家族遗传性病变 其他;四、结石成分及其性质：;五、病生;上尿路结石Upper urinary stone;二、临床表现： 主要为与活动有关系的疼痛和血尿;三、诊断与鉴别诊断 1. 病史——典型肾绞痛 2. 实验室检查 ① 尿常规检查：pH、RBC、WBC、盐类晶体 ② 尿培养： ③ 血清检查：血Ca++、P、Cr、AKP、尿酸、 24小时尿钙：尿酸、肌酐、草酸含量 BUN(肾功能测定);3. 影像学诊断： ①KUB： 95%以上结石能在平面发现。(要注意与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化及静脉石相区别) ②IVP：了解显示肾脏结构和功能改变及影响结石的局部因素，定位，对治疗提供方法。 ③B超：造影剂过敏，孕妇、无尿，慢性肾衰等可以选择。 ④有甲旁亢时，作手、肋骨、脊体、骨盆、股骨头摄片。;四、治疗 据结石大小、位置、数量、肾功能和全身状态及代谢，梗阻及感染及其程度而定。 (一)保守治疗 结石0.6cm，光滑，无梗阻、感染及代谢性结石采用。 0.4cm结石，90%自行排出。 1. 注意排石情况 2. 大量饮水，可以预防结石形成和长大的最有效方法，饮水2000ml/日，睡前饮水 3. 调节饮食：多食用纤维素丰富的食物，减少高蛋白质、高脂肪、高糖饮食。 限制含钙高食物：奶制品、面粉、巧克力、坚果 限制含草酸食物：脓茶、蕃茄、菠菜、可可、芦笋 限制含嘌呤食物：动物内脏;4. 控制感染： 感染，据细菌培养及药物敏感试验选择抗菌谱。 5. 调节尿pH： 枸缘酸合剂、Soda等→碱化尿液pH7-7.5对代谢性结石有预防和治疗的意义。 氯化铵→尿酸化→防止感染结石生长。 6. 肾绞痛的治疗：Atropine等解痉止痛药，均能缓解肾绞痛。 7. 感染性结石: 主要是酸化尿液，及运用氢氧化铝凝胶限制物磷酸吸收，并有预防作用，尿毒分解??抑制剂。(AHA)乙酰异羟肟酸。;(二)体外冲击波碎石(E. S.W.L) 主要适应于上尿结石，但结石远端无梗阻。 妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病，安置起搏器，急性尿路感染，过胖、严重骨、关节畸形, Cr≥265umol/L，不宜采用。 方法：运用低能量，限制每次冲击次数，间隔不少于7天。 (三)手术治疗： 随着腔内泌尿外科的发展90%以上不再需要手术 1. 手术前准备： ①了解双侧肾功能 ②感染者、先行抗炎治疗 ③术前定位 ④去除病因(去除原发梗阻病变);2. 非开放手术治疗 ①输尿管套石术，0.8cm，中、下段结石。 ②输尿管镜、肾镜取石术或碎石术。 ③经皮肾镜取石碎石术 条件：如远端尿路梗阻，质硬之结石，残余结石及代谢疾病及再手术者尤为适宜。 并发：肾实质撕裂或穿破、出血、感染、损伤周围脏器等。 适应症：2cm肾盂结石及下肾盏结石，可与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石。;3.开放性手术 ①输尿管切开取术：适应于嵌顿较久，经非手术、非开发手术治疗无效的结石。 ②肾盂切开取石术：1cm结石，并梗阻感染的结石。 ③肾盂肾实质联合切开取石术：适应肾内型肾盂。 ④肾实质切开取石术：适用于经肾实质切开取石而不影响和干扰肾血液供应，能最大限度保留功能肾组织。 ⑤肾部份切除术：适应于肾一极或实质萎缩，和有明显复发因素的结石。 ⑥肾切除术：结石引起一侧肾功能严重损失，并积脓时，对肾功能良好，切除病肾。;4. 双侧上尿路结石的手术治疗原则 ①双输尿管结石，先处理梗阻严重侧，条件许可，取出双侧结石。 ②一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。 ③双肾结石，原则上应尽可能保留肾脏组织，一般先处理易于取出和安全的一侧，若肾功能差、梗阻重，全身情况差，先行皮肾造瘘，待情况改善后再处理结石。 ④双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石，引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况好，应及时手术。 若病情严重不能耐受手术亦可试行输尿管插管、引流，或行经皮肾造瘘，待病情好转再行治疗。;(四) 上尿路结石的预防： 结石复发率高，预防十分重要，但尚无十分有效的方法。 1. 一般预防：大量饮水和调节饮食结构。 2. 特殊预防方法： ①Vit B6 或氨化缘→草酸盐结石(增加尿中率，减少排出量)。 ②感染结石、尿酸、胱氨酸结石的预防与保守。 ③别嘌呤醇对含结石有抑制作用。 ④甲旁亢时，手术摘除。