温州市困难教师申请补助材料.docxVIP

温州市困难教师帮扶申请表 姓名性别是否党员联系电话 姓名 性别 是否 党员 联系电话 工作单位 参加工 作时间 身份证 号码 先进类别 本人月 平均收入 家庭人口 是否单亲 家庭住址 家 庭 情 况 称呼 姓 名 工 作 单 位 备 注 学校工 会意见 （盖章） 各县（市、区） 困难教师帮扶中心意见 （盖章） 市困难教 师帮扶中心意见 （盖章） 2、各县（市、区）困难教师帮扶中心审查汇总后上报市困难教师帮 扶中心，同时上交电子版光盘，时间截止2012 年 11 月 17 日。逾期不报， 视自动放弃。 - 1 - 附件一：  温州市困难教师相关凭证台帐 一、 温州市困难教师帮扶申请表二、 附件二、患病经过及费用情况三、温州市困难教师相关凭证台帐 患病以来住院治疗总医疗费 元，门诊未报药费 .元，其 他费用约 万多元，自购药费 .元。 1.XXXX 年在 XXX 院医住院治疗疗费…..元2.ＸＸＸＸ年在 XXXX 医院住院医疗费…..元 3.201２年在 XXX 医院住院医疗费．．．．．元 4.201２年在ＸＸＸ医院住院医疗费．．．．．元 4.2012 年门诊未报药费ＸＸ元 患病期间其他费用约….万多元。 自购药费…….万元。 注：1、住院（门诊）治疗请以社保结算清单为准。 2、自费部分请附票据等。 - 2 - 附件二：  患病经过及费用情况 xxxx 年 x 月患 XXX 病入住ＸＸ医院．．．治疗，医疗费XXX 元；后 XXX 医院继续住院治疗，至年底医疗费……元。2012 年在 XXXX 医院住院治疗，医疗费……元，在 XXX 住院治疗……元。合计医疗费??..元，自负约?.万多元。 2012 年请假在家休息养病，坚持服药和定期复查治疗，门诊未报药费 …….元；患病期间交通费、护理费等其他费用约…..万元；自购药费……元。 3 注： 温州市困难教师补助名额永嘉共 10 名，请各校根据实际情 况填写表格，于本周三（11 月 15 日）之前将纸质材料上报学区吴有苗老师处，电子稿发送至邮箱： ylxqwym@126.com. 中共“十八大”期间无法群发短信，请学校相互告知。 4