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受限空间安全作业证填写范本 申请单位 XX车间/部门 申请人 车间安全员或主管 作业证编号 N0。000XX 受限空间名称必须准确、唯一, 受限空间所属单位 化产车间 受限空间名称 要求根据描述能确定具体作业 受限空间.如：脱硫塔A 作业内容 更换塔内填料 受限空间内原有介质名称 煤气、脱硫液 作业时间 自2016年10月9 日10时00分始至2016年10月10 日10时00分止 作业单位负责人 作业单位负责人 监护人 监护人 A （作业单位）、监护人 B （属地岗位）监护人不得少于2人 作业人 作业人员 A、作业人员 B 涉及的其他特殊作业 临时用电作业 N0.000XX (照明、通风临时用电）触电（窜漏、置换不彻底）中毒危害辨识填写内容参照《企业职工 危害辨识 伤亡事故分类》（GB6441)事故类别20类,如可能,应标明何种原因引起 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 分析 分析数据 序号 安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 作业负责人 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,落实抽堵盲板责任人 作业负责人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 属地工段长或班长 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸 4 作业负责人 器,不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理,带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌， 5 属地工段长或班长 设专人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件,清罐时(无需用/已采用）防爆工具 作业负责人 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 作业负责人 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业负责人 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业负责人 作业监护措施:消防器材（）、救生绳()、气防装备（) （所有特殊作业安全许可证中均不得 10 作业负