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△ 体检缺乏客观、真实，专科情况不突出 有的医生图省事，或不愿过多分析病情，把一些自以为与本次发病没有关系的阳性体征不描述，甚至没有体检就记录正常。有的却过分担心缺项，千遍一律，专科情况不突出。 △病情分析粗浅? 如鉴别诊断、上级医师查房意见、更改重要医嘱、异常辅助检查等情况都没能很好分析，记成流水账 第62页，共94页，编辑于2022年，星期三 △ 缺告知病人的知情同意书? 《病历书写规范》明确规定对需取得患者同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。但有些按规定必须有告知的情况，在病历中没能体现，给医疗纠纷造成很大的隐患 △某些资料的真实性不可靠? 特别是首页，如身份证号码及电话号码随便填写，更有联系人也有乱填的现象。 △字迹潦草、签名难辨? （民间称密码处方、天书处方） 第63页，共94页，编辑于2022年，星期三 病历的规范书写 病例是医疗事故中最重要的证据 一个中心——留下证据 两个基本点—— 法律意识；自我保护意识 四项基本原则—— 真实、客观、完整、准确 第64页，共94页，编辑于2022年，星期三 病历 住院病历 门诊病历 急诊病历 检查报告 医患合同 医护记录 病历的组成 第65页，共94页，编辑于2022年，星期三 “问题病历”的表现2135例住院病历调查分析（文献报道） 记录不真实和客观 查体失真 0.6% 诊断