处方权申请及登记表.doc

PAGE PAGE 1 区第七人民医院社康中心处方权申请及登记表 姓 名 性 别 出生年月 最高学历 职 称 到本中心时间 身份证号码 联 系 电 话 工作单位 专 业 目前所在岗位 工 号 资格证编号 执业类别 执业证编号 执业范围 申请处方权限 (填写序号) 一般西药????②一般中药 ③中成药???④抗精神病药?? ⑤预防接种疫苗 中心考核情况及中心主任意见 中心主任签名： 中心盖章 年 月 日 主管部门审核意见 主管部门（盖章） 年 月 日 分管院长意见 签字: 院长意见 签字: 申请人签名： 年 月 日 申请者需提供以下资料：①本人身份证复印件；②执业医师资格证和执业证的复印件③其他专业培训证件。（复印件统一用A4纸） 申请人签名式样（申请人本人填写）： 正 楷 处方签名字样 注：此表适用于社康中心取得医师执业资格的医师,正反两面印制。 处方权申请程序