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送达地址确认书 案号 []大仲字第号 告知事项 一、受送达人应当向仲裁院提供准确的送达地址，并填写送达地址确认书。当事人委托 仲裁代理人的，代理人确认的送达地址视为当事人的送达地址。 二、受送达人可自愿选择是否同意适用电子邮件、 等电子送达方式。 三、当事人在送达地址确认书中确认的送达地址适用于调解、仲裁和仲裁后执行、司法 监督程序。当事人变更送达地址的，应及时告知仲裁院。当事人未及时告知的，以其确认的 地址为送达地址。 四、因受送达人拒不提供送达地址、提供虚假地址或者提供送达地址不准确、送达地址 变更未及时告知仲裁院，受送达人拒绝签收、导致仲裁文书未能被受送达人实际接收，直接 送达的，文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，文书被退回之日为送达之日，当事 人自行承当相应法律后果。 当事人 姓名（名称） 联系 送达地址 指定代收人 电子 送达 口同意 手机号码（接收短信提醒）： 请选择具体的电子送达方式： 口电子邮件、邮箱地址为： □ 、 号码为： 口不同意 代理人 姓名（名称） 联系 送达地址 指定代收人 电子 送达 口同意 手机号码（接收短信提醒）： 请选择具体的电子送达方式： 口电子邮件、邮箱地址为： □ 、 号码为： 口不同意 当事人 确认 我已经阅读了仲裁院送达地址确认书的告知事项及相关法律规定，保证上述地址准确、有效， 并愿意承当相应法律后果。 受送达人或仲裁代理人（签名或盖章）： 年月日 备注