医院糖尿病患者电话随访登记表.doc

中心医院内分泌科电话随访登记表 档案号____ 姓名_______ 性别_____ 年龄____ 岁 地址_____________ 联系电话 _____________ 糖尿病类型_____________ 出院日期_____年____月____日 1月随访内容 ：__________，您好！我是中心医院内分泌科护士：_______ 您前段时间在我科住院治疗，出院后我们想了解一下您现在的情况，请问现在方便接听电话吗？ 能遵守糖尿病饮食原则吗？ □完全遵守 □大部分时间遵守 □偶尔遵守 □几乎从不遵守 不遵守的具体原因：________________________给患者的建议： ______________________________ 是否坚持运动? □坚持 □大部分时间坚持 □偶尔坚持 □不运动 不能坚持的原因： ___________ 运动时机：□空腹 □餐后 运动方式________ 运动频率____次/周 每次运动时间____分钟 您给患者的建议：_________________________________________________________________________ 坚持服药吗？□是□否 药物名称：______ 服用方法：□空腹 □餐前 □餐后 □与第一口饭嚼