慢性病的防治必要.docVIP

理清慢病管理总体思路 筹备社区综合防治工作随着人们生活水平的提高，生活方式、饮食习惯的改变，以及人口的老龄化，慢性非传染性疾病的患病率逐年上升，慢病及其并发症已成为我国人群最主要的死亡原因，并消耗着大量的医疗资源，在给国家和个人带来沉重负担的同时，也产生了一系列的社会问题。因此，慢病社区综合防治工作作为一项关系到广大普通民众身体健康，社会安定的民心工程，正逐渐引起各级政府和相关部门的重视和关注。我院作为鄞州区慢病社区综合防治（Ⅲ级）试点单位，在区疾控中心的指导下，目前正在积极筹备姜山镇慢病社区综合防治（Ⅲ级）试点工作。现将我院筹备此项工作的一些具体??情况向在座的各位领导和同行作一下简单的介绍。? ???一、制订总体规划，明确工作目标? ???一个好的“规划”是指导具体工作开展的理论依据，一个总体的目标是我们开展工作的努力方向，为此我院根据甬卫发〔2006〕103号文件《关于加强慢性病社区综合防治工作的通知》，以及《宁波市慢性病社区综合防治分级指导工作要求》和《宁波市社区居民重点慢性病系统管理推荐方案》的精神及其具体要求，为科学、规范地指导我镇慢病社区综合防治工作，结合我镇慢病工作实际制定了《姜山镇慢病社区综合防治规划方案》及年度实施计划。通过对慢病患者的早期发现、随访管理和规范化治疗，控制其病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高其生命质量；对高危重点人群进行干预和筛选；对普通人群实施以健康促进为主要策略的干预活动，从而降低人群中慢病发生的危险因素，控制慢病发病率和死亡率。最终达到慢病社区综合防治这一总体目标。? ?? ?二、搭建工作平台，健全管理组织? ?? ?要扎实做好慢病社区综合防治工作，首先要有一个强有力的领导机构，因为其是关系到工作能否有效推进的关键，所以我院首先成立了“慢病社区综合防治管理领导小组”。其次要有一支训练有素的专业管理队伍，结合我院的工作实际，我们认为可以充分利用社区卫生服务这一平台，将慢病社区综合防治工作融入到社区卫生服务的六位一体服务模式当中，把其与社区卫生服务工作有机地结合起来，建立起慢病社区综合防治的三级管理架构，具体设想如下：? ?? ?第一级，利用我们已建成的、运行比较成熟的社区卫生服务网络的网底资源，即各村的社区卫生服务站和村卫生室。通过乡村医生开展四大慢病社区综合防治的基础性工作。这里要说明一下为什么要把这么重要的基础性工作交给乡村医生去做，我们主要考虑以下几点：一是通过近几年的规范化村卫生室改造和室改站工作，各村社区卫生服务站和村卫生室的硬件条件大为改善，人员素质也有了较为明显的提高。一部分老的乡村医生已基本淘汰，新鲜血液得到了补充，现有从业人员都通过了全科培训和乡村医生执业规范化培训，有一部分乡村医生已取得了助理执业医师资格，还有一部分人员正在参加大专、本科等成人教育。所以我们认为就我镇目前乡村医生的总体素质来看，基本上能够胜任四大慢病社区综合防治的基础性工作。二是我们认为开展慢病社区综合防治工作的主要落脚点是在“社区”，对我们农村来说就是各个自然村，那么从对村里情况熟悉的程度来看，我们认为乡村医生与我们卫生院的医生相比，无论是在地理环境熟悉程度、人员情况熟悉程度，还是在人际交往等各方面，都具有无可比拟的优势，而且他们基本上都居住在本村，有利于慢病管理基础性工作的开展，能够及时掌握相关情况。? ?? ?第二级，利用已建立的社区责任医生团队，通过社区责任医生对所管辖村社区卫生服务站乡村医生的慢病社区综合防治工作进行督促、指导和评估，来进一步完善慢病社区综合防治管理工作。同时由社区责任医生负责，通过社区信息管理软件将慢病随访信息输入手提电脑，回到医院后与服务器的数据库进行合并。? ?? ?第三级，由慢病责任医生统筹负责管理全镇的慢病社区综合防治工作，协助分管院长制订规划和实施计划，对社区责任医生和乡村医生进行慢病社区综合防治业务培训。对全镇慢病综合防治工作进行统计、分析，提出应对措施。? ?? ?三、开展慢病综合防治，社区诊断要先行社区诊断是开展社区慢病综合防治工作的基础和前提。我院打算由社区卫生服务专业团队负责此项工作，乡村医生进行配合。通过调查摸底和对现有资料的分析，完成各村基本信息的收集与整理，主要内容包括：地形地貌、人口、经济、文化、风俗习惯、生活方式、四大慢病基本情况，分析各村的主要卫生问题和影响居民健康的主要因素，确定慢病社区综合防治优先领域、重点人群、策略措施、评估疾病经济负担、分析慢病社区综合防治影响因素等。? ?? ?四、利用多种渠道，发现慢病患者我们认为慢病患者的发现主要有三个渠道。一是目前正在开展的农保体检工作，这是慢病患者发现的主渠道。高血压、冠心病、恶性肿瘤基本上可以通过这个渠道发现。但是农保体检项目在设置上存在着一定的不合理性，其没有血