乙类大型医用设备配置许可申请表.docx

精品文档 精品文档 . . 附件 1 乙类大型医用设备配置许可 申 请 表 设 备 名 称 申 请 单 位 （盖章） 所在省（区、市） 填 表 人 联系方式 填 报 日 期 年 月 日 中华人民共和国国家卫生健康委员会 制 填 表 说 明 申请单位应当如实填报本表。 申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 “所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。 “举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。 “经营性质”分为非营利性、营利性。 申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。 “组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。 申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住 院人数”、“ 上一年肿瘤病人收治数”、“ 上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“ 上一年总收入”、“ 上一年总支出”均填报上一年度数据。 申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去 2 年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写 “无”。 “申请配置设备名称” 填写申请配置设备的中文和英文名 称，“