疑难病例讨论记录模版2.docx

郑州大学第一附属医院 疑难病例讨论记录 姓名：李 XX 性别： 男 年龄： 48 住院号：00036X 病史 主诉：皮肤、巩膜黄染 1 月余 现病史：1 月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴尿黄， 不伴发热、恶心，呕吐等其他不适，逐就诊于尉氏县人第三民医院，查：MRI：胆道梗阻。（未见报告）。行输液治疗，效果差。今为求进一步诊治，门诊以“黄疸待查”收入院。自发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常， 精神正常，体重无减轻。 超声 肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声细密增强，肝血管走行清晰，门静脉主干内径 10mm，CDFI：入肝血流。胆囊大小约 32mmX9mm,壁厚 5mm，毛糙，内透声好。肝内外胆管增宽，肝内胆管较宽处：肝左叶约：6mm，肝右叶约 5mm，肝总管内径约 12mm，上段可见大小约mmXmm 的低回声，追踪宁夏段显示不清。 脾脏厚径约 28mm，肝下未及，包膜光滑，实质回声均匀， 脾静脉内径约 5mm。 胰腺大小形态正常，实质回声均匀，胰管无扩张。超声提示： 胆总管上段低回声（占位待排） 肝弥漫性回声改变 胆囊壁厚、毛糙胆囊体积小 肝内外胆管扩张 CT 影像表现: 肝脏大小形态未见明显异常，肝血管充盈可，肝内胆管轻度扩张，肝门区肝总管见软组织结节影，增强后中度强化。胆囊显示欠佳，胰腺走行自然，胰管未见明显扩张，未见异常密度及强化影；脾脏不大，未见异常密度及强化影