肝硬化肝性脑病诊断和治疗指南.docVIP

1 肝硬化肝性脑病诊断和治疗指南 肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)是由急、慢性肝功能严重 障碍或各种门静脉一体循环分流(以下简称门一体分流)异常所致的、 以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。 三、病理生理学与发病机制 目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎， 其次是酒精性或药物性肝病;自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝 硬化(PBC)在临床上也逐渐增多。在长江流域，血吸虫病也曾是肝硬化 的主要病因。MHE的发生与病因无明显相关性，但其发生率随着肝硬化 失代偿程度的加重而增加，即使Child-PughA 级肝硬化患者中，MHE 的发生率也可高达24.8%。 (一)发病机制与病理生理学 肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功 能降低，同时门一体循环分流(即门静脉与腔静脉间侧支循环形成), 使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流人 体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。 HE 的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心， 同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。 1.氨中毒学说： 氨中毒学说是HE的主要发病机制之一。饮食中 的蛋白质在肠道经细菌分解产氨增加，以及肠壁通透性增加可导致氨 进入门静脉增多，肝功能不全导致血氨不能经鸟氨酸循环有效解毒; 2 同时门一体分流致含有血氨的门静脉血流直接进入体循环。血氨进入 脑组织使星状胶质细胞合成谷氨酰胺增加，导致细胞变性、肿胀及退 行性变，引发急性神经认知功能障碍。氨还可直接导致兴奋性和抑制 性神经递质比例失调，产生临床症状，并损害颅内血流的自动调节功 能。 2. 炎症反应损伤： 目前认为，高氨血症与炎症介质相互作用促进 HE的发生发展。炎症可导致血脑屏障破坏，从而使氨等有毒物质及炎 性细胞因子进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍。同时，高血 氨能够诱导中性粒细胞功能障碍，释放活性氧，促进机体产生氧化应 激和炎症反应，造成恶性循环。另一方面，炎症过程所产生的细胞因 子又反过来加重肝损伤，增加HE 发生率。此外，HE发生还与机体发生 感染有关。研究结果显示，肝硬化患者最为常见的感染为腹膜炎、尿 路感染、肺炎等。 3 . 其他学说： (1)氨基酸失衡学说和假性神经递质学说;肝硬化肝功能障碍时， 降解芳香族氨基酸的能力降低，使血中苯丙氨酸和酪氨酸增多，从而 抑制正常神经递质生成。增多的苯丙氨酸和酪氨酸生成苯乙醇胺和羟 苯乙醇胺即假性递质，大量假性神经递质代替正常神经递质，导致HE 的发生。 (2)Y 一氨基丁酸/苯二氮革复合受体假说;v一氨基丁酸是中枢 神经系统特有的、最主要的抑制性递质，在脑内与苯二氮革类受体以 3 复合受体的形式存在。HE时血Y 一氨基丁酸含量升高，且通过血脑屏 障量增加，脑内内源性苯二氮革水平升高。实验研究证实，给肝硬化 动物服用可激活v 一氨基丁酸/苯二氮革复合受体的药物如苯巴比妥、 地西泮，可诱导或加重HE;而给予苯二氮革类受体拮抗剂如氟马西 尼，可减少HE 的发作。 (3)锰中毒学说;有研究发现，部分肝硬化患者血和脑中锰含量比 正常人高2~7 倍。当锰进入神经细胞后，低价锰离子被氧化成高价锰 离子，通过锰对线粒体特有的亲和力，蓄积在线粒体内。同时，锰离 子在价态转变过程中可产生大量自由基，进一步导致脑黑质和纹状体 中脑细胞线粒体呼吸链关键酶的活性降低，从而影响脑细胞的功能。 (4)脑干网状系统功能紊乱;严重肝硬化患者的脑干网状系统及黑 质一纹状体系统的神经元活性受到不同程度的损害，导致HE 发生，产 生扑翼样震颤、肌张力改变;且脑干网状系统受损程度与HE 病情严重 程度一致。 (二)诱发因素 HE 最常见的诱发因素是感染(包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感 染，尤以腹腔感染最为重要)。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡 紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便 秘，以及使用苯二氮革类药物和麻醉剂等。TIPS 后 HE 的发生率增加， TIPS后HE 的发生与术前肝功储备状态、有无HE 病史及支架类型及直 径等因素有关。研究发现，质子泵抑制剂(PPI)可能导致小肠细菌过度 4 生长，从而增加肝硬化患者发生HE 的风险，且风险随用药量和疗程增 加而增加。 在肝硬化患者存在高血氨的状态下，如果出现以上诱因，可进一 步加重脑水肿和氧化应激，导致认知功能的快速恶化。 五、 HE 的治疗 HE 是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、及时治疗是改善 HE 预后的关键。HE的治疗依赖于其严重程度分层管理(图1)。治疗原 则包括及时清除诱因、尽快将急性神经精神异常恢复到基线状态、一 级预防及二级预防。 (一)去除MHE/HE