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建兰州至重庆铁路工程夏官营〔不含〕至广元段〔不含〕
工程报验申请表
工程工程名称：兰渝铁路〔夏广段〕 施工合同段：LYS-3 标 编号□□ 致：北京铁城建设监理有限责任公司兰渝铁路监理站：
依据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成以下施工工程并自检合格，报请检查。
工程：DK209+677.49～DK220+496 路基工程(DK504+600~DK504+800)段
附件：1.明挖基坑检验批质量验收记录表
中偏线位检查记录表
平坦度检测记录表
路基宽度检测记录表
路基高程、横坡检测记录表
6.E-01 路基施工原始记录表
质量检查工程师〔签字〕：
日 期： 年 月
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