复旦大学健康评估课件第9章护理诊断.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * 课堂讨论： 一前壁广泛心肌梗死病人，在发病24小时以内易并发性质严重的心律失常，如频发室性期前收缩、室性心动过速、室颤等 对于上述情况，应提出护理诊断还是合作性问题？。 （二）合作性问题与护理诊断的区别 病人对健康问题的反应 可否经护理预防和处理 是 否 护理诊断 是否需医疗和 护理共同干预 制定和实施护理领域的干预 是 否 合作性问题 不需护理干预 监测病情以及早发现，经护嘱或医嘱性措施处理 （三）合作性问题的陈述方式 潜在并发症：心律失常 潜在并发症：电解质紊乱 六、诊断性思维与步骤 （一）收集资料 （二）分析综合资料，形成诊断假设 （三）验证和修订假设 （四）护理诊断排序 （一）收集资料 收集资料是作出护理诊断的基础 资料的来源 资料的类型 资料是否全面、正确直接影响护理诊断的准确性 （二）分析综合资料，形成诊断假设 对资料进行分类和解释 对资料进行分类，使其系统化，有助于进一步分析、推理 分析 将其中有意义的发现与正常比较以发现异常 进一步寻找相关因素 形成诊断假设 每一型态下有相应护理诊断，评估中发现某型态异常，就在这一型态下所属的护理诊断中选择可能性较大的护理诊断，将其罗列出来 假设的护理诊断应属于护理工作范畴 3. 选择护理诊断 将异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，相符合者即可作出护理诊断 按Gordon功能性健康型态分类 资料 分类 我已经3天未排便了 排泄型态 腹胀 不爱吃蔬菜和水果 我口腔里面破了 营养与代谢型态 健康问题的分析 资料 与正常情况比较 健康问题 我已3天未排便了 每天排便规则,质软,成形 便秘(现存) 腹胀 无腹胀现象 不爱吃蔬菜,也很 不知其他进食状况如何,但 少吃水果 可能纤维素摄取不足 相关因素：不良饮食习惯 形成诊断假设 例一病人呼吸36次/分，脉搏142次/分，强迫坐位，桶状胸，血气分析结果动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压升高，氧饱和度下降 按功能性健康型态分类，可初步认定病人活动-运动型态范围内出现异常 属于此范围的呼吸型态改变的主要护理诊断有 气体交换受损、低效性呼吸困难 选择护理诊断 对照比较两者的主要诊断依据和次要诊断依据 低效性呼吸型态 主要依据：呼吸速率和型态发生改变；脉搏发生、改变 次要依据：强迫坐位、呼吸急促、呼吸过度 气体交换受损 主要依据：用力时感到呼吸困难 次要依据：意识模糊、呼气时间过长 选择低效性呼吸型态 （三）验证和修订诊断 初步提出的护理诊断需在临床实践中进一步验证 同时要不断地重复评估以维持护理诊断的有效性 （四）护理诊断的排序 按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序 首优 威胁患者生命的紧急情况 次优 需及早采取措施以免情况进一步恶化的情况 其他问题 注意排序的可变性 小结 收集资料 归类 与健康标准对比 现存的？ 相关因素？ 潜在的？ 危险因素？ 与护理诊断依据对照 与护理诊断依据对照 有危险的护理诊断 现存的护理诊断 复习思考题 比较护理诊断与医疗诊断的不同。 举例说明护理诊断与合作性问题的区别。 对一位病人作出恰当的护理诊断主观资料和 客观资料何者更为重要？如何获取主、客观 资料？ 举例说明分析综合资料与形成诊断假设的过 程。 八、案例讨论 病史简介 患者，男性，70岁，与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之不应，由家人急送医院。 患者有高血压病史，长期服用降压药物，血压控制较好。 问题1 1．请初步评估该患者最可能发生了什么问题？ 问题1参考答案 昏迷 问题2 2、该病例进一步评估的重点与内容有哪些？（1）评估的角度 （2）评估重点与内容 昏迷的程度 昏迷对病人的影响 动态观察意识障碍的发展 （3）进一步评估的结果 （4）结论 昏迷对病人的影响 完全无自主运动 可能发生？ 不能经口进食 可能发生？ 咳嗽、吞咽反射消失 可能发生？ 排便排尿控制能力丧失 可能发生？ 3 3 3 3 3 3 Coma Score None