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附件 4
XX 市化工装置设计安全诊断备案申请表
企业名称
企业地址
邮政编码
化工生产装置名称
生产储存装置名称
可燃有毒气体名称
填报单位
负责人姓名
电 话
填报人姓名
电 话
电子邮箱
传 真
危险化学品单位类型
□生产
□储存
□使用
涉及何种高危工艺：
涉及“两重点一重大 涉及何种危险化学品：
是否构成重大危险源：
备案材料清单：
□企业初始排杳表
□设计单位现场检查诊断检查表
□设计单位出具的设计诊断报告书
□企业整改方案计划表□企业整改证明资料清单
□企业整改方案计划表
□企业整改证明资料清单
□设
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