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新药采用申请表 受理编号：??????????????????????????????????????????????受理日期：????年???月????日 申请人 ? 职???称 ? 电?话 ? 新药基本信息 通用名称 ? 商???品??名????? ? 批准文号 ? 质量标准编号 ? 处????方 ? 作用与用途 ? 剂???型 ? 给药途径 ? 规???格 ? 包????装 ? 采购价 ? 零售价 ? 药品生产商信息 企业名称 ? 地???址 ? 联系人 ? 职?????位 ? 联系方式 ? 生产许可证签发部门 ? 证书编号 ? GMP?证书类别 ? 证书编号 ? 药品销售商信息 企业名称 ? 地????址 ? 联系人 ? 职????位 ? 联系方式 ? 经营许可证签发部门 ? 证书编号 ? GSP证书类别 ? 证书编号 ? 申请新药理由（请着重描述与在用品种比较的优势） ? 申请科室主任意见： ?????????????? ?主任：?????????????年????月?????日 中医专家意见：?????????????????????????????????????????? ? 专家：???? ???????年????月?????日 药剂科意见： ??????????????????????????????????????????????????????????????? 主任：????????????年????月?????日 药物治疗和药事管理委员会意见： ? ? ????????????????????????????????????????????????主任：????????????年????月?????日