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武沟乡医院住院病历 武沟乡医院 住院病历 姓名：惠绪平 科别：外科 床号： 0104床 住院号： 2012050 入院记录 姓 名：惠绪平 籍 贯：甘肃 镇原 性 别： 男 出生地：武沟乡惠大庄堡子 年 龄：38岁 入院时间： 2012-06-12 11:20Am 职 业：农 民 记录时间： 2012-06-12 11:20Am 民 族：汉族 病史陈述者：患者本人 婚 姻：已婚 可靠程度：可 靠 主 诉： 混合痔术后便痛便血 7 天。 现病史： 病人于 3 年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便 痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物 及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药 物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往平凉惠君医院就诊，以“混 合痔” 收住入院。 入院后行手术治疗， 术后给予抗炎以及输液支持等治疗， 好转出院，于 7 天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院 就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头 痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿 痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。 既往史： 平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无 重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史： 生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。 婚育史： 已婚，育有 1 儿 2 女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。 家族史： 否认家族遗传病史。 体格检查 T：38 .3°C P：68次 /分 R：18 次分 BP： 110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑 无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆 （d=3mm）， 武沟乡医院住院病历 武沟乡医院 住院病历 姓名：惠绪平 科别：外科 床号： 0104床 住院号： 2012050 混合痔疮术后出血医师签名： 混合痔疮术后出血 医师签名： 对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃 体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相 同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦 音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68 次/ 分，心律规 整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触 及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（ - ），肠鸣音正常。脊柱四肢无异 常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。 专科所见：T：38.3·C， P：68次 /分，R：18 次分，BP：110 /70 mmHg 肛门位置正常，闭合好， 1.3.5.8.11 点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌 物。指诊：肛门括约肌功能良好， 1.3.5.8.11 点触及质软包块达粘膜区， 直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。 初步诊断： 武沟乡医院住院病历 武沟乡医院 住院病历 姓名：惠绪平 科别：外科 床号： 0104床 住院号： 2012050 武沟乡医院 武沟乡医院 住院病历 姓名：惠绪平 科别：外科 床号： 0104床 住院号： 2012050 2012-06-12 11:20Am 首次病程记录 患者惠绪平，男， 38 岁，武沟乡惠大庄堡子人，主因“混合痔术 后便痛便血 7 天”，以“混合痔疮术后出血” 收住，入院查体： T：38.3·C， P：68次 /分， R： 18 次分， BP：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等， 神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血 点。浅表淋巴结未触及肿大。劲软无抵抗，气管居中。甲状腺无肿大，胸 廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻 及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起， 未触及震颤，心浊音界正常， 心率 68 次/ 分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦 音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（ - ），肠鸣 音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病 理反射未引出。 专科情况：肛门位置正常，闭合好， 1.3.5.8.11 点肛缘皮肤隆起， 柔软，局部无分泌物。指诊：肛门括约肌功能良好， 1.3.5.8.11 点触及质 软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。 初步诊断：混合痔疮术后出血。 诊断依据： 患者惠绪平，男， 38 岁，武沟乡惠大庄堡子人，主因“混合 痔术后便痛便血 7 天”，以“混合痔疮术后出血”收住。 T：38.3·C， P：68 次 /分，R：18