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医院评审任务分解与支撑材料 (第五稿-定稿) 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 支 撑 材 自 准 等评审标 评审要点 料 评级 准 等 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作 实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 【C】 1. 医院护理有在院 1.有在院长（或副院长） 组织架构图； 长（或 领导下的护理组织管理 护理管理目副 院 体系，定期专题研究护 标(见护理年长）领 理管理工作，实施目标 度 工 作 计导下的 管理。 划)；会议记护理组 2.按照标准配置各层次 录； 2. 各层织管理 护理管理岗位和人员， 次护理管理体系， 岗位职责明确。（人事 岗位人员一对护理 科，护理部） 览表及职责 工作实 【B】符合“C”，并 护理管理人施目标 落实岗位职责和管理目 员考核方案管理。 标，对各层次护理管理 （ 包含岗位护理部 者有考核。（人事科， 职责落实和负 总 责 护 理 部 ） 管 理 目 标 实 现情况）；考 【A】符合“B”，并 核记录 护理（季度、 护理管理体系有效运 半年、年度） 行。 工作总结（院 【C】 科两级） 护理发展 1.有护理工作中长期规 五年规划；护 划、年度计划，与医院 理工作年计 医院有 总体规划和护理发展方 划；医院发展 护理工 向一致。 总体规划； 作中长 2.相关人员知晓规划、计 2.现场访谈、 期 规 划的主要内容。 提问 划、年 【B】符合“C”，并 落实中长期度计划 有措施保障落实护理工 规划的保障和年度 作中长期规划，有效执 措施，相关资总结。 行年度计划并有总结。 料；护理工作护理部 总结。 负总责 【A】符合“B”，并 规划及计划有对规划和计划落实情 落实情况的况的追踪分析，持续改 分析报告（可 PAGE PAGE 10 进护理工作。 于年度总结 中体现） 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【C】 护理垂直管执行三 有建立护理垂直管理体 理体系工作级（医 系的工作方案，逐步实 方案（ 架构院 - 科 行三级（医院 - 科室- 病 图） 室 - 病 区）护理管理。 总责 与相关科室及职能部门 科室多部门区）护 【B】符合“C”，并 见 C 级；见理管理 三级（医院-科室-病区） 院、科、病区组织体 护理管理组织体系完 各种 总责 与相关科室及职能部门 科室多部门 理部负 【A】符合“B”，并 护理工作多 有联席会议或其他协调 联席会议制 机制。 【C】 度及会议记录 相关制度 按 照 1.按照《护士条例》的规 2. 护理人员 《护士 定，制定相关制度，实 职业资格准条例》 施护理管理工作。 入制度；护士的 规 2.依法执行护理人员准 执业证书（或定，实 入管理。 复印件） 施护理 【B】符合“C”，并 监管记录管理工 主管部门对《护士条例》 作。 执行及制度落实情况的 护理部 监督检查 负总责 【A】符合“B”，并 督导改进记对落实情况进行追踪与 录 成效评价，有持续改进。 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 实施护 1.实施护理人员分层级 分层级管理5.1.3.1 【 C】 实施护 1.实施护理人员分层级 分层级管理 分级管 岗位职责。 位职责制，明 员分级管理档案。 分级管理档实岗位 门、本岗位的职责要求。 现场提问理人员 管理，制定与落实护理 制度；护理岗理，落 2. 护理人员知晓本部 2.现场查看 分级管 岗位职责。 位职责 制，明 员分级管理档案。 分级管理档 实岗位 门、本岗位的职责要求。 现场提问 护理内 【B】符合“C”，并 1. 护理工作涵及工 1.护理工作规范并有效 规范；监管记作 规 执 行。 录 范。 2.科室能定期自查、分 2. 科室质量护理部 析、整改。 与安全活动负总责 3.主管部门履行监管职 记录 责，有定期监管检查的 3.监管记录 结果反馈和整改意见。 分级管理落 【A】符合“B”，并 分级管理落实有效，护 理工作持续改进有成 实情况分析 改进记录（可 并入督导改 效。 进记录） 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 【C】 1. 全院护理实行护 1.有全院护理管理目标 管理目标；各理目标 及各项护理标准并实 项护理标准； 管理责 施。 2.现场查看， 任制、 2.相关人员知晓上述内 提问 岗位职 容并履行职责。 责 明 【B】符合“C”，并 1. 科室护理确。 1.科护士长负