新问卷调查表.docxVIP

嗅觉问卷调查表 区域，序号 姓名 电话 年龄 职业 1.全脑力劳动 2.主要脑力劳动 3.主要体力劳动 4.全体力劳动 性别 1.男 2.女 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.同居 4.离婚 5.丧偶 6.分居 民族 1.汉 2.蒙 3.藏 4.回 5.壮 6.其他 嗅觉 正常 2.比正常还好 3.减退 4.完全丧失 （选择1、2答案者转至既往鼻病答题） 嗅觉 评分 0分 10分 无法闻及何种气 味 香 臭 酒精 醋 其他（ ） 嗅觉减退原 因 上感 头部外伤 其他外伤 鼻部手术 药物（药名： ） 房屋装修 化学物接触 金属尘埃接触 放射线接触 其他（ ） 未知 既往 鼻病 无 有： 鼻-鼻窦炎 过敏性鼻炎 鼻息肉 鼻中隔偏曲 鼻肿物 鼻异物 近一年有无以下鼻部症状 无 有：鼻堵 鼻痒 打喷嚏 流涕 (选择有答案者需完成鼻炎问卷调查） 味觉 正常 2.减退 3.丧失 4.异常味觉 （选择答案1者转至化学物接触史） 没有何种 味觉 酸 甜 苦 辣 咸 鲜 涩 化学物质接触史 无 有：漂白粉 氯气 甲醛 苯类 酯类 含磷化合物 其他（名称： ） 金属尘埃接触史 无 有：铅 汞 二氧化硫 油漆溶剂 其他（名称 ： ） 吸烟史 1.不吸烟 2.偶尔吸烟 3.频繁吸烟 （备注：包括主动及被动吸烟） 饮酒史 1.不饮酒 2.偶尔饮酒 3.频繁饮酒 对生活质量影 响评分 0分 10分 其 他 疾 病 无 有：心血管疾病 糖尿病 肝病 抑郁 癌症 鼾症 神经退行性疾病 用 药 习 惯 常用药物名称： 鼻炎问卷调查表 区域，序号： A01文化程度： 1.小学或以下 2.初中 3.高中/中专 4.大专/本科 5.本科以上 A02您是否喜欢海产品：1.是 2. 否 A03您是否喜欢毛绒玩具: 1.是 2.否 A04您在年幼时是否患有皮炎湿疹：1.是 2.否 A05您在年幼时是否患有哮喘： 1.是 2.否 A06您在年幼时是否患过传染性疾病:1.是（麻疹、结核、病毒性肝炎、流感、其他)2.否 病史回顾：(请您回答以下问题，并在相应选项前面的“口”内划“×”) 1．鼻炎相关症状的发作时间： a．在一年内持续发作的时间：1） 4周 2）≥4周 b．在一周内持续发作的时间：1） 4天 2）≥4天 2．您认为您的鼻炎的诱因是： □长期感冒未愈(表现为口发热、畏冷、头痛等/口鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、眼部不适等) □长期吸烟导致 □ 家庭装修污染 □气侯因素相关 □ 工作压力过大 □长期接触某些环境刺激诱发 口其他：(如肥胖／运动减少／饮食结构的变化等) 3．您认为您的鼻子对哪些物质比较敏感? (无则不答此题) □ 花粉 □ 灰尘 □ 尘螨 □ 动物皮毛 □气温变化 □ 刺激气味 4．您是否伴有其他过敏性疾病? 1）是 2）否 a．若是，请问您曾有以下哪些过敏性病史? □ 过敏性哮喘 □ 过敏性皮炎 □ 蚊虫叮咬过敏 □ 过敏性结膜炎 □ 药物过敏 □ 食物过敏(如海鲜、水果等) □ 其它 5．家族中是否有其他人有类似的过敏性疾病? 1） 有 （亲缘关系： ） 2）无 a．若有，则伴有以下哪些过敏性病史? □ 过敏性哮喘 □ 过敏性皮炎 □ 蚊虫叮咬过敏 □ 过敏性结膜炎 □ 药物过敏 □ 食物过敏 □ 过敏性鼻炎 □ 其它 6．您的鼻炎是否曾在门诊或相应科室诊断为过敏性鼻炎? 1） 是 2）否 7．您是否接受过过