论伤寒话临床郭子光教授.pptxVIP

第1页/共60页概述仲景《伤寒论》体现中医辨证论治的最高水平，导致中医临床医学沿着个体化治疗方向自成体系地发展，吸引古今中外学者七百余家对其研究、阐释，派生著作一千余种，尽皆推崇备至，称其为“医门之规矩”，“方书之祖”，视其为衡量造诣深浅之标尺。然而，众所周知，一个确定性很高的完整体系的形成，是需要过程和实践的，以仲景所处后汉时期那种动荡年代的环境条件，不可能一步到位达到如此之高的学术境界，具有如此强大的生命力！本文将通过源流并重地探索，阐明《伤寒论》原来是一部不断发展的、与时俱进的、古今众多医家的经验与智慧的集成，并结合临床展现其高水平的个体化诊疗特色，代表了当今医学科学的前沿理念和发展方向。 第2页/共60页一、《伤寒论》发展的历史沿革 （一）针对狭义伤寒的苦酸派与辛甘派 据日本学者冈田研吉等经历二十多年，广泛涉猎宋以前有关伤寒文献研究，所著《宋以前伤寒论考》一书指出，针对狭义伤寒的诊治，古代存在以阮河南为代表的苦酸派和以张仲景为代表的辛甘派，两派各有特点。第3页/共60页比如对传变迅速，往往层次不清的暴急病证的治疗，苦酸派强调攻邪气，用汗吐清下之法，不分层次深浅，迅速顿挫病势为目标，用药则强调苦酸之品；辛甘派注重扶正气，兼用补法，用药缓和，多是辛甘发散之品。 第4页/共60页笔者查阅文献，发现苦酸派擅用苦酸药发汗，涌吐剂治急性热病重证，在《外台秘要》卷三有多处记载外，也吉光片羽地见于后世著作中。如宋代伤寒名家庞安时《伤寒总病论》，治温毒重证所用苦参石膏汤，集汗清吐下法于一方之中使用，显然是采用了苦酸派的主张。 第5页/共60页冈田氏等研究了从汉至唐宋的气候变化，认为随着时代的变迁，医学趋向于避开过激治法（指吐下法）的理念，而有补法与和法的产生。于是苦酸派逐渐沉没，辛甘派跃居主流，仲景《伤寒论》则成独著。这样的诠释有一定道理，但笔者认为，苦酸派沉没与辛甘派兴起，尚与下述三个关键人物有关：王叔和、孙思邈和刘完素。 第6页/共60页王叔和作为当时的伤寒大家，又执掌太医令（相当于卫生部长），他搜集编次的仲景之书，当然具有“权威”性，其声望与地位使其更易流传，乃是常理。从唐代名著《千金》、《外台》等收载的内容看，此时苦酸派仍有相当大的影响，在治疗伤寒热病方面，两派几乎旗鼓相当。 第7页/共60页百岁老人孙思邈作为唐代最“权威”的医学大家，晚年在《千金翼方序论》中说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效……”对仲景伤寒评价如此之高，而对苦酸派用凉药又如此贬低，一下子就把辛甘派的学术地位大幅提高。第8页/共60页作为伤寒家，又是公认的河间学派开山的刘完素，尊仲景为“医圣”，将仲景毫无异议地挺到至高无上的地位之后，仲景的书便是具有绝对权威的“经典”著作，成为往后千年研究不息的热点独著，于是苦酸派连同其擅用吐下法治暴急重症的经验，也就逐渐被淡忘而沉没于历史之中了。 第9页/共60页（二）针对广义伤寒的宋版《伤寒论》 冈田氏等所谓宋版《伤寒论》（简称宋版），实指北宋校正医书局孙奇、林亿等校刊的仲景《伤寒论》多种版本的总称，包括宋治平本《伤寒论》、成注本《注解伤寒论》（均为22篇、397条、112方），以及晚出的日本康平本《伤寒论》（12篇、无辨脉、平脉和“可与不可”诸篇）等。其所提出宋版是对之前仲景《伤寒论》大幅修订而成的论断，从其理法方药各个层面的演变来看，所提供的论据是充分的，且表明宋版的修订是仲景伤寒学术水平的大大提高与发展。 第10页/共60页例如，该书指出，阳明病“胃家实”是从宋版开始的，此前如《圣惠》、《千金》等，都是提的“胃家寒”，一字之别，却是病机理论的提升。再如，“心下痞鞕”，以“鞕”代“坚”也是从宋版开始的，改动一字，却更准确的描述了临床症状。 第11页/共60页与此同时，对每个汤方的使用选择，包括“主”（最适宜即首选方）、“宜”（较为适宜的方）、“与”（可试与治疗的方）、“属”（属某方治疗范围）等层次，加以严格规范。诸如此类修订，绝不是简单的药味增减和文字改动，而是众多医家临证经验与智慧的凝聚与判定。可以得出这样的结论：宋版是一部以王叔和整理编次的仲景《伤寒论》为基础的众多医家的集体创作。于是，针对狭义伤寒的仲景《伤寒论》，便发展成为针对广义伤寒的宋版《伤寒论》了。 第12页/共60页众所周知，广义伤寒包括了温病，“温病证治，散见六经”（柯韵伯《伤寒论翼》），但毕竟详于寒而略于温。 宋元时一些著名伤寒学家庞安时、刘完素、王履等，都明确提出过寒温分治之论。于是，从广义伤寒中酝酿形成温病学派已是必然趋势。到明末清初，大江南北，多次温热成疫，猖獗流行，有吴有性、叶桂、吴瑭、薛雪等，