内科常用诊疗技术.pptxVIP

第1页/共69页呼吸系统 胸膜腔穿刺术第2页/共69页适应证及禁忌证诊断性胸腔穿刺 抽液减压通过穿刺给药 严重出凝血功能障碍禁忌第3页/共69页操作方法 嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用龙胆紫的棉签在皮肤上标记。常规消毒皮肤戴无菌，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁进行局部浸润麻醉。第4页/共69页操作方法术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针穿过皮肤，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时进入胸腔，接注射器进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，将液体注射器入弯盘，记量或送检。抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 第5页/共69页注意事项 操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，镇静。操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，或进行其他对症处理。一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50~100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。凝为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，涂片行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查癌细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。第6页/共69页注意事项严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止液体重新积聚。具体操作：于抽液500~1200ml后，将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20~30ml稀释后注入。推入药物后加抽胸液，再推入，反复2~3次后，嘱病人卧床2~4小时，并不断变换全位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药品刺激性强，可致胸痛，应在注药前给予强痛定或哌替啶等镇痛剂。 第7页/共69页临床意义 漏出液与渗出液的鉴别 常见渗出液的特点鉴别要点漏出液渗出液第8页/共69页 原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 外观淡黄，浆液性不定，可为血性，脓性，乳糜性等 透明度透明或微混多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量25g/L30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常100×106/L常100×106/L细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检查阴性可找到病原菌第9页/共69页常见渗出液的特点 浆液性渗出液 黄色，清或微混，细胞数多在（200~500）×106/L。常见于结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎早期及胸膜转移癌的早期，有时可见于风湿性疾病等引起的胸、腹腔积液、心包积液及关节滑囊液。血性渗出液 呈不同程度的红色，陈旧性出血时可呈暗褐色，红细胞多在50×109/L以上。常见于胸膜创伤、恶性肿瘤及结核性病变的急性期。脓性渗出液 黄色，混浊，含大量中性粒细胞，涂片或细菌培养常可发现病原体。见于葡萄球菌、肺炎双球菌等化脓性细菌感染，也可见于结核杆菌感染。乳糜性渗出液 呈乳白色混浊。多因胸导管或大乳糜管阻塞、破裂或受压所致。见于纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染等所致的胸、腹腔积液。第10页/共69页呼吸系统支气管镜检查第11页/共69页适应证不明原因的咯血、血痰、长期顽固性咳嗽、声带麻痹和气道阻塞需明确诊断和确定出血部位胸部X线检查发现快状阴影，阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常诊断不明的支气管、肺脏疾患，需支气管活检需作叶、段支气管选择性碘油造影取出气管内小异物向病变的肺叶或肺段支气管内注药用于治疗第12页/共69页禁忌证上呼吸道及肺部急性炎症。晚期肺结核和喉结核心肺功能不全、严重高血压、极度衰竭、主动脉瘤、严重出血倾向、凝血障碍喉及气管有狭窄颈椎畸形对麻醉药过敏第13页/共69页操作方法病人术前4～6小时禁食。术前半小时，肌注阿托品0．5毫克，安定10毫克，必要时肌注杜冷丁50毫克1%地卡因喷雾鼻腔、咽部、声门患者仰卧，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，鼻孔朝上。术者左手持镜，右手将镜徐徐插入鼻孔，沿后