儿童心理健康调查表MicrosoftWord文档.docx

儿童心理健康调查表 编号 儿童心理健康调查表 儿童姓名 性别 年龄 联系人姓名 家庭 通讯地址： 联系电话： 就诊日期： 年 月 日 说明：以下内容是要了解与儿童心理健康有关的情况，请家长根据儿童 实际情况，将符合情况的数字圈出或在红线上填写，不要遗漏，以便发现有关问 题后及时给予咨询和帮助。 一、父亲 职业 二、母亲 职业 文化程度 文化程度 共受教育 共受教育 年 年 三、该儿童为第 胎，母亲怀孕年龄为 四、家庭环境： 岁，是否独生子女 。 家庭类型 1核心家庭（父母子女）2大家庭（三代同堂）3寄领养 4重组家庭 5单亲家庭 家庭关系 1争吵每周两次以上 2争吵每周一次以下 3和谐 4冷