工业废弃物与危险废物调查表格模板.docx

精心整理 精心整理 工业废弃物与危险废物调查表 调查表№： “危险废物”产生单位资料： 危险废物产生单位名称： 单位法人代码： 排污许可证号： 地址： 邮政编码： 联络人姓名 职位/部门： 固定电 话： 传真： 手机： 联络人 E-mail ： 收运联系人（发运人）姓名： 收运联系电话 所属行业： 公司生产主要产品品种： 公司类型： □ 外资；□ 合资；□ 国有；□ 乡镇；□ 集体；□ 私营 “危险废物”产生中使用的主要原料及辅料(指含危险成分物料)： 1 3 2 4 废弃物产生流程示意图或简单说明： 序 废物名称 废弃物产生流程描述或示意图 号 1 2 3 4 注：1 注：1）请参考工艺配方填写，合适的项目请在□上打“√”选择； 2）“类别”请参考《国家危险废物名录》。 序号 废物名称 废物代码 含有危害成分名 称 物理状态 危险性 包装现状 现有量 （吨） 年产生量 （吨） 1 1） □ 固体 □ 液体 □ 毒性 □ 袋装 2） □ 淤泥状 □ 无分层 □ 易燃性 □ 散装 3） □ 有分层 □ 可燃性 □ 桶装 4） 分层比例（ ） □ 腐蚀性 □ 槽装 颜色： 气味： PH 值： 反应性 易爆性 □ 无包装 （ ） 2 1） 2） 3） 4） 固体 □ 液体 淤泥状 □ 无分层 有分层 分层比例（ ） 毒性 易燃性 可燃性 腐蚀性 袋装 散装 桶装 槽装 颜色： 气味： PH 值： 反应性 易爆性 □ 无包装 （ ） 3 1） 2） 3） 4） 固体 □液体 淤泥状 □ 无分层 有分层 分层比例（ ） □毒性 易燃性 可燃性 腐蚀性 袋装 散装 桶装 槽装 颜色： 气味： PH 值： 反应性 易爆性 □ 无包装 （ ） 4 1） 2） 3） 4） 固体 □ 液体 淤泥状 □ 无分层 有分层 分层比例（ ） 毒性 易燃性 可燃性 腐蚀性 袋装 散装 桶装 槽装 颜色： 气味： PH 值： 反应性 易爆性 □ 无包装 （ ） 其他 请提供《环境影响评价报告表/书》中的“工艺说明与使用材料”； （请复印附后） 能否提供危险废物成分检测报告？ 如果希望有专业公司集中统一处理处置，所能承担的费用：每吨 元人民币。本人确认以上资料准确无误： （签名）； 公司盖章： 填表人： 填表日期：