消毒供应室院内感染预防与控制考核标准表格2022版.docxVIP

院内感染预防与控制考核标准 受检科室：消毒供应室 考核部门：院感科 考核项目 分值 考核标准 考核方法 扣分标准 得分 供应室感染管理 4 1、科室成立感控小组，成员人人皆知。根据科室特点是否制定了完整的医院感染预防与控制制度及操作流程并及时修订，符合最新法律法规的要求，医务人员熟知院科两级相关规章制度流程及职责要求。 查看资料，提问科室相关人员。 1、科室制度流程不完善扣 1分，根据回答内容酌情扣分，回答不出扣1分，回答不全面扣 0.5分 5 2、按要求参加院级医院感染知识培训与考核，感控小组每月对本科室工作人员进行医院感染管理相关知识和技能的培训与考核；资料留存，相关人员培训知识掌握，是否依据考核结果分析确定下一步培训任务，实现持续改进。 2、未按要求参加院感知识培训参加人数低于85%扣2分。科室无培训及技能考核资料扣2分，随机提问科室相关人员感控相关知识回答不出扣1分，回答不全面扣0.5分 2 3、科室是否开展针对性风险因素监测，有无对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。 3、未开展风险因素监测扣1分，无分析及控制措施扣1分 4 4、每月进行医院感染质量控制，对发现的问题及职能部门督导发现问题，有原因分析、改进措施及效果评价，符合PDCA管理流程，体现质量持续改进。 4、科室感控小组活动未开展，科室医院感染管理工作手册丢失扣2分，书写不规范酌情扣分。科室未对医院感染质量控制反馈表中问题及时提出整改意见扣1分，整改措施未执行落实扣1分。 5、医务人员职业暴露处置及报告流程符合医院管理要求，相关知识掌握。 5、根据职业防护设施设备配备及标准预防措施执行情况一项不符合要求扣1分，  供应室感染管理 6 6、科室手卫生用品配备齐全（洗手液、干手纸、快速手消毒剂）快速手消毒开启后要标明启止时间，有效期60天。科室每周及时开展手卫生正确率及依从率自查工作，每月通过“感控软件”完成上报。工作人员严格落实手卫生制度。 查看资料，提问科室相关人员。 6、手卫生用品配备不全，一项未配备扣1分，手消毒剂领用量未达标扣1分，未领用扣2分，手消毒剂未标明启止时间扣0.5,手卫生正确率及依从率自查工作未落实或落实不到位扣1分。 7、环境卫生学监测合格（空气监测、物体表面监测、工作人员手监测、使用中消毒液监测、消毒后直接使用物品监测） 7、环境卫生学监测不合格每项扣0.2分，累计记分；结果超标，反馈后未整改扣1分；上级卫生管理部门监测超标时，每发现一处扣0.5分，累计记分，扣完5分为止。 2 8、布局、流程合理，分区明确，物品流向与空气流向合理，各区管理符合感控要求。 视检查情况酌情扣分，最高扣分值不超过条款总分值。 9、去污区、检查包装区、灭菌区洁具标识清楚，分区使用。 10、清洁、消毒、灭菌、包装、监测等所需各种耗材，应符合国家相关标准和规定，使用遵循厂家说明书，并在有效期内使用。 2 11、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂配制、使用方法正确，使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，现配现用，并在每次配置后进行浓度监测，符合要求后方可使用，相关记录规范，监测试纸无过期，管理符合要求。 12、医务人员防护用品配置合理并符合要求，操作时按“标准防护”原则进行必要防护。 4 13、器械的清洗流程符合要求。精密、复杂器械手工清洗；有机物污染严重的器械手工清洗进行初步处理；管腔器械应配合使用压力水枪；精密仪器按厂家说明或指导手册进行处理。器械表面及其关节、齿牙处无血渍、污渍、水垢和锈斑；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。  供应室感染管理 2 14、器械进行消毒处理后必须打印每次消毒的温度、时间或A0值，有记录；消毒后直接使用的器械、器具或物品，温度三90℃、时间25min、或A023000。 查看资料，提问科室相关人员。 视检查情况酌情扣分，最高扣分值不超过条款总分值。 2 15、首选干燥设备进行干燥，根据器械的材质选择适宜的干燥温度，管腔器械内的残留水迹可用压力气枪等进行干燥处理，不耐热的器械、器具和物品可使用95%酒精或压力气枪进行干燥处理。不能选用自然干燥方法。 4 16、灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者姓名或编号，灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期等，包外有灭菌化学指示物，高度危险性物品灭菌包内放置包内化学指示物，透过包装材料可直接观察包内化学指示物颜色者，可免放包外灭菌化学指示物。 4 17、闭合式包装应使用专用胶带，封包应严密，松紧适度，保持闭合完好性；纸塑袋、纸袋等密封包装，密封条宽度必须26mm,包内器械距包装袋封口处22.5cm,医用热封机每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性，有记录。 18、进行高温灭菌时，应根据器械、物品的材质、形状合理安排放置位置。 2 19、物品灭