工程现场踏勘情况记录表(模板).pdfVIP

工程现场踏勘情况记录表 编号： 工 工程名称 工程地址 程 建设单位名称 基 受理申请施工许可时间 年 月 日 施工许可申请表编号 本 现 现场踏勘时间 年 月 日 申报工程位置是否与现场 是 □ 否 □ 场 现场地上物拆除情况 施工区域内地上物全部拆除完毕 是 □ 否 □ 踏 现场周边已设置围挡（连续全封闭设置,砖砌高度不低于2。 勘 5米，钢结构高度不低于5米） 是 □ 否 □ 情 已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护 况 现场安全防护措施 措施 是 □ 否 □ 记 施工现场上方空中区域无障碍 是 □ 否 □ 录 已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护 措施 是 □ 否 □ 供水和排水 符合 □ 不符合 □ 电力 符合 □ 不符合 □ 是否符合施工条件 工地出入口道路已硬化(不少于30米) 符合 □ 不符合 □ 洗车槽已按标准建立,有循环水源、有沉淀池 有无违法开工行为 有 □ 无 □ 现场照片 (附后） 备注 注意事项： 1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求,对有关资料可进行询问式调 查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。 2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况 ,如有 异议应当场提出;如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任. 工程现场建设单位负责人意见: (签名）： 联系电话： 年 月 日 现场踏勘人员（签名) ： 年 月 日 照片(一) 现场照片反映情况文字说明 照片(二） 现场照片反映情况文字说明