三级医院评审涉及资质等条款汇总.pdf

《三级综合医院评审标准实施细则》规定的 “资质”等要求 《三级综合医院评审标准实施细则》规定的 “资质”等要求 资质： 资质： 1.2.2.1 C1. 具备临床住院医师培训基地的资质。 1.2.2.1 C1. 具备临床住院医师培训基地的资质。 1.6.4.1 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 1.6.4.1 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 4.3.5.1★ A.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 4.3.5.1★ A.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 4.5.1 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者 4.5.1 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者 提供规范的同质化服务。 提供规范的同质化服务。 4.5.1.1 C1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重 4.5.1.1 C1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重 点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 C2. 实施评估的医务人员具备法定资质。 C2. 实施评估的医务人员具备法定资质。 4.5.3.1 C2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 4.5.3.1 C2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 4.5.4.1 C1. 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会 4.5.4.1 C1. 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会 诊记录书写要求，并落实。 诊记录书写要求，并落实。 4.5.4.2 C1.有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师 资质 4.5.4.2 C1.有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师 资质 与责任。 与责任。 4.5.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院 4.5.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院 诊疗 （检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超 诊疗 （检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超 过 30 天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 过 30 天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 4.5.7.1 C1. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 4.5.7.1 C1. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 (4.6.8.1) 疗质量和安全管理。 (4.6.8.1) 疗质量和安全管理。 4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术 4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术 期质量与安全管理的因素，有 “非计划再次手术”与 “手术并发症”监测、原因分 期质量与安全管理的因素，有 “非计划再次手术”与 “手术并发症”监测、原因分 析、反馈、改进、控制体系。 析、反馈、改进、控制体系。 4.7.2.2 C1. 由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 4.7.2.2 C1. 由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 4.7.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量 4.7.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量 和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确 和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉