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个体工商户登记（备案）申请书 □基本信息（必填项） 名 称 (选填) 统一社会信用代码 （设立登记不填写） 联系电话 邮政编码 经营场所 （请按标准地址 填报） 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/ 市/ 区 ） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 ___________________________________________________________________________ 电子商务经营者 □是 □否 □设立（仅设立登记填写） 出 资 额 万元（人民币） 申领执照 □申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选） 经营范围 （根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记） 《经营范围规范表述预查结果报告》编号： (涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写《“多证合一”政府部门共享信息项》相关内容。) □变更（仅变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项） 变更事项 （可多选） 原登记内容 变更后登记内容 □名称 □经营场所 □经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记） （1、涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写《“多证合一”政府部门共享信息项》相关内容。2、申请经营范围变更，原登记内容按营业执照填写，变更后登记内容需填写新的经营范围，并附《经营范围规范表述预查结果报告》编号。） □出资额 □变更组成形式 □个人经营 □家庭经营 □个人经营 □家庭经营 □变更经营者 姓名、住所 注:1、本申请书适用个体工商户申请设立、变更、备案、注销。 2、2022年8月制定。 □备案（仅备案填写） 事 项 □联络员 □参加家庭经营的家庭成员姓名 □经营者及家庭成员信息（设立登记必填项，变更经营者、备案家庭成员填写） 经营者姓名 经营者性别 经营者民族 经营者文化程度 经营者政治面貌 经营者身份证件类型 经营者身份证件号码 固定电话 移动电话 职业状况 经营者住所 组成形式 □个人经营 □家庭经营 参加经营的家庭成员姓名 参加经营的家庭成员 身份证件类型 参加经营的家庭成员 身份证件号码 参加经营的家庭成员政治面貌 （身份证件复、影印件粘贴处，可另附页） □注销（仅注销登记填写） 注销方式 □普通注销 □简易注销 注销原因 □停止经营 □转型升级为企业 □其他? 清税情况 □已清理完毕 □未涉及纳税义务 □指定代表/委托代理人信息（必填项） 委托权限 1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 固定电话 移动电话 指定代表/委托代理人签字 （指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处） □申请人签署（必填项） 本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任。 （一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。 （二）使用的名称符合市场主体名称有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。 （三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。以网络经营场所作为经营场所登记的，仅通过互联网开展经营活动，不擅自改变其住宅房屋用途用于从事线下生产经营活动。 （四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。 经营者签字： 参加经营的家庭成员签字： （仅家庭经营） 年 月 日 注：1、申请登记为家庭经营的，以主持经营者作为经营者登记，由全体参加经营家庭成员在“申请人签署”中签字予以确认。 2、香港、澳门、台湾居民个体工商户或台湾农民个体工商户不填写本申请书“经营者”一栏内容，分别填写“个体工商户经营者（港澳居民）登记表”或“个体工商户经营者（台湾居民、农民）登记表”。 PAGE PAGE 4 说 明 1.表格、参考文书下载方式：（1）东莞市市场监督管理局（知识产权局）官网