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院感自查整改报告 （文章一）：院感整改报告 医院感染管理整改报告 2xx 年 9 月 29 日， 专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）： 、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理； 、 医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺； 、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果； 、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差； 、未设置传染病预检分诊点； 、医院无独立设置的营养科。 现场检查中： 、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。 、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。 、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。整改措施： 、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。 、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市 级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋 势、新动态，提高我院感染管理水平。 、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进， 全面搞好医院感染管理工作。 、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织://m.xxx./好演练。与 xx 市第六人民医院检验科签订微生物监测协议，作好医院环境、物表，手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。 、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。 、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。 、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。 （文章二）：院感工作自查整改措施 xx 市新 城医院 院感工作整改措施 （一）、规范无菌物品的消毒 按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求； 取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用 2 个泡盘， 一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。 （二）、规范消毒液的使用和配制 各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。 （三）、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间 2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为 10 小时。 一次性无菌用物开包必://m.xxx./须注明时间、日期、开包人， 24 小时内使用，否则重新灭 菌。 各类灭菌容器及瓶每周更换 2 次。 1:200 氯消净及 75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为 30 分钟。 高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。 治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60 分钟，每 2 月 监测一次，均有记录。 每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次， 有记录。 （四）、加强重点部门的管理 规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位； 注重病区的终末消毒； 注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。 （五）、加强职业防护 重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。 进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。 （六）、加强职业暴露的管理 对医务人员进行相关知识的培训。 如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。 （七）、加强环境卫生及污水污物的管理 进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识 （防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）； 防止医疗废物外泄； 加强污水余氯的监测。 附件：医院感染管理质量检查标准 医院办公室 xx 年十二月一日 审批：制订：办公室2xx 年 12 月 1 日 医院感染管理质量检查标准 （文章三）：院感工作自查整改措施 院感工作自查整改措施 （一）、规范无菌物品的消毒 、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求； 、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用 2 个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的； （二）、规范消毒液的使用 内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。 （三）、严格掌握物品的消毒时间 、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡 10 小时。 、需要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于 10 分钟； （2）支气管镜浸泡 不少于 20 分钟； （3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于 45 分钟。 （4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支