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附件 5 档案编号:
用人单位职业健康监护管理档案
用 人 单 位: 职业卫生管理负责人: 联 系 电 话:
电 子 邮 箱:
目 录
职业健康检查机构资质证书
职业健康检查结果汇总表(表 5-1)
职业健康检查异常结果登记表(表 5-2)
(附:职业健康监护结果评价报告) 4.职业病患者、疑似职业病患者一览表(表 5-3、表 5-4)
(附:职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等) 5.职业病和疑似职业病人的报告
(注:在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告) 6.职业病危害事故报告和处理记录(表 5-5)
职业健康监护档案汇总表(表 5-6)
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表 5-1 职业健康检查结果汇总表
检查日期检查机构体检
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果(人数
未见异
常
复查
疑似
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表 5-2 职业健康检查异常结果登记表
序号
序
号
姓名
性
别
年
龄
岗位
接触职业病
危害因素
可能导致的职业病
体检结论与处
编制: 审核(签名): 编制日期
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表 5-3 职业病患者一览表
序号姓名
序
号
姓名
性 出生日期
别 (年月日)
接害
工龄
车间、岗位
职业病名
诊断机构
(
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表 5-4 疑似职业病患者一览表
序号姓名性
序号
姓名
性
别
年龄
车间、岗位
接害
工龄
疑似职业
病名
体检机构
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职业病和疑似职业病人报告
安全生产监督管理局; 卫生局、卫生监督所: 我单位于 年 月 日组织从事接触职业病危害作业的工
人在 进行了职业健康检查(体检机构具有相应资质),体检结果发现:疑似职业病人 人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病 人(诊断机构有相应资质),现上报(见名单)。
对发现的疑似职业病人和职业病人,我单位已按照处理意见妥善处理。
附件:1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年 月 日
企业名称法定代表人事故经过简述(事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况):
企业名称
法定代表人
事故经过简述(事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况):
对事故原因和性质的初步认定意见:
1.报告时间
年
月
日
时
事件报告
情况
2.报告单位:
负责人(签名):
日期:
年 月 日
事故报告人
联系电话
基本情况:
1.发生时间:
年
月
日
时;
2.发生场所(车间名称):
岗位及工作内容
;
3.发病情况:接触人数
发病人数
;
送医院治疗人数
死亡人
数 ;
4.可能产生职业病的有害因素名
称:
。
表 5-6 职业健康监护档案汇总表
部门/ 档案编号 姓名车间
人员调离情况
性别 建档时间 是否提供 劳动者 备注
调离时间 档案复印
件 签字
附件 6 档案编号:
劳动者个人职业健康监护档案
单 位:
姓 名:
性 别: 建档时间:
目 录
劳动者个人信息卡(表 6-1)
工作场所职业病危害因素检测结果(表 6-2)
历次职业健康检查结果及处理情况(表 6-3)
历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
其他职业健康监护资料
表 6-1 劳动者个人信息卡
姓名性别
姓名
性别
籍贯
婚姻
文化程度
参加工作时间
身份证号
嗜好
照片
职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害
因素
防护措施
既往病史
年
月
年
月
年
月
年
月
日至
年
月
日
年
月
日至
年
月
日
年
月
日至
年
月
日
年
月
日至
年
月
日
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注
年 月
年 月
年 月
职业病诊断
年 月
职业病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级别
备注
表 6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名: 档案号:
岗位
岗位
检测时
间
检测机构
职业病危
害因素名称
职业病危害
因素检测结果
防护措施
备注
表 6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名: 档案号:
检查
检查
日期
检查
种类
检查
结论
检查机构
岗位
人员处
理情况
本人
签字
现场处理
情况
注: 1)检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等; 2)检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾 患、职业病等; 3)人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗
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