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XXXX 医院
保护性约束观察记录单
保护性约束原因开始时间年 月 日 时 分约 束巡观次时间体位部位带数量紧度肤（时量）
保护性
约束原因
开始时间
年 月 日 时 分
约 束
巡
观
次
时间
体位
部位
带数量
紧
度
肤
（时量
）
（时量
）
（时间
）
排尿
排便
护理
变化
视
者
察
治
疗
记
录
解除原因
解除时间
年 月 日 时 分
解除约束
执行者
执行者
班
巡
患
约
约
松
皮
进
喝
给
协
协
心
病
视
者
束
束
食
水
药
助
助
理
情
填写说明：“约束原因”1、已发生或将要发生自杀、自伤、伤人的行为；2、对治疗不合作，扰乱医疗秩序，如：输液、鼻
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