城市非道路移动机械信息申报采集表式样.doc

××市非道路移动机械信息申报采集表 基本信息 填表人（设备所有者） 填表时间 年月日 身份证号/社会统一信用代码 填表人联系方式 机械归属类型 单位□个人□ 设备所有者 登记区县 机械使用地点 工地□港口□机场□物流园区□铁路货场□其它□ 机械使用地点的详细名称 登记类型 机械（挖掘机，推土机，叉车等）□ 场内车辆（在机场等内部使用车辆）□ 机械号牌 机身照片（图片） 机械正面 机械左/右侧45度 机械背面 机械资料（图片） 有发动机、机械铭牌 机械铭牌 环保信息标签 发动机铭牌 机械环保代码 发动机型式核准号 其它机械资料 无发动机、机械铭牌 合格证 机械信息 燃料种类 柴油□ 汽油□ 电动□工地□ LPG（液化石油气）□ 天然气□ 油气混合动力□ 油电混合动力□ 机械类型 挖掘机□ 推土机□ 装载机□ 叉车□ 压路机□ 摊铺机□ 平地机□ 其他□ 机械制造企业 机械出厂日期 机械生产日期 发动机型号 发动机制造企业 发动机出厂日期 发动机生产日期 发动机额定功率，KW 发动机型式核准号 其它信息 远程在线监控 是否有远程在线监控 无□ 有□ DPF设备 是否有DPF设备 无□ 有□ DPF烟度测试 是否进行过DPF烟度测试 无□ 有□ ××市非道路移动机械摸底调查和编码登记联络人名单 序号 联系人 工作单位 职务 手机号