毛霉菌病耳鼻喉孙强.pptxVIP

会计学 1 毛霉菌病耳鼻喉孙强 患者，男，三十八岁，因“突发剧烈上腹部疼痛10+天，伴呼吸困难1天”入院。患者十余天前因早餐后持续上腹部疼痛伴腹胀，就诊于当地医院，诊断为：“急性胰腺炎”，当地医院给予禁食、胃肠减压、抗感染（亚胺培南）等治疗，腹胀逐渐减轻。期间因呼吸困难行气管插管辅助通气，后气促缓解，拔除气管插管。1天前患者再次出现呼吸困难，当地医院行肺部CT：肺部多发感染。建议转至上级医院治疗。今为进一步诊治就诊于我院急诊科，急诊科以“重症急性胰腺炎”收入重症医学一病区。查体见：神志淡漠、腹痛、左侧颜面部表情坚硬，左眼睁眼困难，左侧鼻翼内侧血痂，左下肺呼吸音低，腹部无阳性体征，尿糖++++、尿酮体+++，后经积极治疗后患者血糖控制可，但出现硬腭、双侧鼻腔组织坏死，鼻中隔坏死穿孔。病理：坏死组织毛霉菌感染。 第1页/共23页 第2页/共23页 第3页/共23页 一、概念 二、病原学和流行病学 三、分类 四、诊断 五、预防 六、治疗 第4页/共23页 一、概念 毛霉菌病（mucormycosis）又称接合菌病，是一种发病急、进展快、病死率高的条件致病性真菌感染。 其发病有多种易感因素，如糖尿病酮症酸中毒、大剂量应用皮质类固醇激素与免疫抑制剂、白细胞减少等。大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累。 第5页/共23页 二、病原学和流行病学 毛霉菌（mucor）又叫黑霉、长毛霉。毛霉菌是接合菌亚门、接合菌纲、毛霉目、毛霉科、真菌中的一个大属。以孢子繁殖。毛霉在土壤、粪便、禾草及空气等环境中存在。在高温、高湿度以及通风不良的条件下生长良好。 第6页/共23页 毛霉菌的繁殖 第7页/共23页 流行病学 由毛霉菌（mucor）引起的疾病，主要菌种为丝生毛霉菌 (M.corymbifer)可侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死。器官移植患者和恶性肿瘤患者中的发病率约1%。 依据临床表现分6种 ：鼻脑型（39%~75%）、肺型（24%）、播散型（23%）、皮肤型（19%）、胃肠型及单纯中枢神经系统型少见。 第8页/共23页 分类 1.鼻脑型：系毛霉菌从鼻腔，副鼻窦沿小血管到达脑部，引起血栓及坏死。鼻脑型70%存在糖尿病，而糖尿病患者中的毛霉菌病66%表现为该型。 2.肺型：最常见的基础疾病史为血液系统恶性肿瘤和使用糖皮质激素。影像学：常表现为进行性、均质性肺叶或肺段的实变，双肺多发结节。 第9页/共23页 3.播散型：表现为两个或以上不相邻系统受累，脑为最常见的播散部位，常迅速致死。 4. 皮肤型：切口红肿不明显；坏死组织多，呈灰黄色或灰黑色，主要位于腹膜外和肌层并连成片状；皮下脂肪可见岛状坏死灶；病变进展迅速。 5.胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、食道及胃亦可累及。 第10页/共23页 第11页/共23页 第12页/共23页 第13页/共23页 第14页/共23页 诊断 确诊：真菌病原学和组织病理学。 毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发现并经培养证实，但培养的假阴性多。组织病理学或涂片常成为诊断的唯一证据。（金标准） 第15页/共23页 第16页/共23页 预防 一、积极治疗原发病，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作。 二、加强对于ICU环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。 三、对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势。 四、 第17页/共23页 治疗 首选药物：脂质两性霉素B或两性霉素B 对于局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。 第18页/共23页 二性霉素B 具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用。另外，应注意两性霉素B在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛，抗级胺药和输液中加用小量糖皮质激素 二性霉素B脂质体 该药肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肝、肾功能 第19页/共23页 预后 痊愈取决于： 外科清创； 治疗高血糖，纠正粒细胞减少，或减少免疫抑制药物； 抗真菌治疗：长期用两性霉素B脂质体或泊沙康唑。泊沙康唑补救方案完全或部分有效率为60%~80%。 第20页/共23页 本病例回顾 一 、酸中毒能一时性地阻断血清转铁蛋白结合铁的能力, 释放出的游离铁增加了真菌的繁殖力。 真菌体内的酮还原