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幼儿详细资料登记表 班级： 入园时间： 幼儿姓名 性别 民族 幼儿出生年月 出生地 幼儿身份证号 医疗保险卡号 （已办理医保卡的填写） 家庭住址 幼儿户籍 省 市 县（区） 父亲户籍 省 市 县（区） 母亲户籍 省 市 县（区） 父亲姓名 父亲电话 父亲身份证号 母亲姓名 母亲电话 母亲身份证号 是否低保家庭（享受国家补贴） 父母是否进城务工 幼儿是否残疾（享受国家补贴） 是否农村留守幼儿 幼儿身体状况 是否有过往病史：无□ 有□ （划√） 有以下几种过往病史的请注明： 先天性心脏病□ 癫痫□ 哮喘□ 惊厥史□ 过敏史□ 自闭症□ 弱智（智商70以下）□ 家族精神病史□ 其它（ ） 家长（监护人）根据幼儿情况如实填写以上信息，如果孩子在园期间非因人为因素以及法律规定校方责任以外造成疾病的复发，家长（监护人）愿意承担由此引起的一切后果。 若家长（监护人）因主观原因未如实填写以上信息，孩子在校期间因疾病复发未能及时有效处置造成严重后果，家长（监护人）愿意承担由此引起的一切后果。 家长签字（盖章）： 与老师沟通的话 （请将孩子的药物