主动脉夹层的诊断及治疗.ppt

. 影像学检查—胸片 应作为主动脉疾患的常规检查 发病前后对比主动脉形态有一定价值 心影明显增大（破入心包或有主动脉关闭不全） 高达50％的患者具有一侧或双侧胸腔积液或肺不张 X线的局限性：不具有诊断价值，对“定性”和“定量”有一定限度 影像学检查– 经胸超声 优点： 对升主动脉近端病变具有较高的价值 可评价夹层的心脏并发症如主动脉关闭不全、心包填塞 缺点： 胸腔UCG敏感性仅为59%-85%，特异性为77% 影像学检查– 经胸超声 影像学检查– 经胸超声 影像学检查--TEE 食管超声心动图 (TEE) TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 能为心血管外科提供有价值的信息 其诊断AD的敏感性达到98%-99%,特异性达77%-97% 影像学检查– 多排或多源CT 优点： 敏感性和特异性高，诊断AD敏感性为83%-94%,特异性为87%-100% 对诊断、治疗、随访有重要价值，可“一站式”明确ACS、AD及急性肺栓塞诊断 在部分患者已代替主动脉造影成为诊断AD新的金标准 检查时要求：要做增强扫描，扫描范围要大（甲状软骨至耻骨联合），三维重建重点在弓部，最好行三维重建 AD真假腔的区别 影像学检查-- MRI 优点： 在鉴别主动脉瘤周围出血及炎性纤维化、诊断移植物感染方面优于CT 对血栓的形成与否及时间可作出判断 缺点： 特殊器械植入者为禁忌 其敏感性和特异性均为98% 影像学检查--主动脉造影术 优点：确诊AD金标准 主要用于在其它影像技术诊断不清或需要进行外科手术、腔内隔绝治疗进行评估 其敏感性和特异性为88%和95% 注意：造影时一定要区分真腔和假腔，不能在假腔造影 缺点： 属于有创性检查，有潜在危险性 ,且准备及操作费时，已少用于急诊 影像学检查--主动脉造影术 影像学检查--IVUS 可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围 特异性和敏感性均接近100% 鉴别诊断 急性冠脉综合征(ACS) 急性肺栓塞 张力性气胸 食管穿孔 ！！！鉴别诊断很重要：ACS和急性主动脉综合征处理原则相反 文献报道误诊率从26%-57.9%不等 如何早期、快速诊断AD 早期诊断AD的5个独立危险因素 突发典型持续剧痛 血压增高 血压和/或脉搏不对称 胸片主动脉影和/或纵隔影增宽 D-二聚体升高 诊断AD危险因素的评分系统 如何早期、快速诊断AD 床旁彩超可对AD进行快速筛查，但设备及技术要求均较高 多排或多源CT可“一站式”明确AD、ACS或急性肺栓塞诊断，可最大限度减少误诊率；但需做多个部位，造影剂用量较大，费用较高 疑似主动脉夹层处理流程 疑似AD 一般处理 及早外科会诊 必要影像检查 BP、HR、Pain 监测 药物、介入、手术选择 主动脉夹层治疗 治疗原则：主要是阻止主动脉夹层血肿的进展，其致命并发症，并非是内膜撕裂本身，而是撕裂所造成的后果 治疗方法 药物治疗 介入治疗 手术治疗 一般处理 建立静脉通路 吸氧 心电监测 EKG、胸片，必要时导尿 血常规、生化、心肌酶学，d-dimer 必要时配血 建立动脉通路 BP、HR、Pain控制 一线用药β受体阻滞剂 如血压仍高，加用尼卡地平，不建议应用硝普钠 目标：HR60，SBP100 如心率快，可用艾司洛尔或合贝爽 止痛可用吗啡 药物治疗 ＡＤ的药物治疗的必要性 药物治疗是怀疑ＡＤ或确诊ＡＤ后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施 药物治疗 ＡＤ的药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩，降低dp/dt，使搏动性张力下降 药物治疗 较理想的药物为 β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 镇静剂 通便药 对症支持治疗 介入治疗 对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取 近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通 夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运 近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大 对于有远端并发症的Ａ型夹层患者 可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 手术治疗 手术治疗指征　 近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害 局部压迫症状 直径大于5cm 动脉破裂或接近