药物性肝病总结.docx

药物性肝病部分总结 （在 2015 年中华医学会肝病学分会药物性肝病指南基础上又检索了近几年的文章，微调了一些内容，肯定有不当之处，请多多指正。） 一． DILI 的临床分型和表现： （一）、临床分型： 固有型和特异质型：是基于发病机制的分型。固有型 DILI 也可称为中毒型，具有可预测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个体差异不显著。固有型 DILI 已相对少见，除非收益明显大于风险的药物， 才能批准上市。特异质型（IDILI）具有不可预测性，现临床上较为常见，个体差异显著，与药物剂量常无相关性，动物实验难以复制，临床表现多样化 [1-5] 。多种药物可引起 IDILI [1-5] 。 IDILI 又可分为免疫特异质性 （过敏性）DILI 和遗传特异质性 （代谢性）DILI。免疫特异质性 DILI 有两种表现，一是超敏性，通常起病较快（用药后 1～6 周），临床表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等，再次用药可快速导致肝损伤；另一种是药物诱发的自身免疫性损伤，发生缓慢，体内可能出现多种自身抗体，可表现为 AIH 或类似原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）等自身免疫性肝病，多无发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等表现。 遗传特异质性又称代谢特异质性，常为药物代谢酶遗传多态性造成代谢能力低下，使药物原型和中间代谢产物蓄积而发病。起病缓慢（最晚可达 1 年左右），通常无免疫反应特征，再次用药未必快速导致肝损伤 [1-7] 。 急性 DILI 和慢性 DILI 是基于病程的分型。 慢性 DILI 定义为：DILI 发生 6 个月后，血清 ALT、AST、ALP 及 TBil 仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。 肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型 是基于受损靶细胞类型的分类。1989 年，国际医学科学组织理事会（CIOMS） 将药物性肝损害分为肝细胞性、胆汁淤积性和混合性。后由美国食品药品监督管理局药物肝毒性委员会修订，三型诊断标准如下 [8-9] ： 肝细胞损伤型：ALT ≥3 ULN，且 R≥5； 胆汁淤积型：ALP ≥2 ULN，且 R≤2； 混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且 2＜R＜5。若 ALT 和 ALP 达不到上述标准，则称为“肝脏生化学检查异常”。 R＝（ALT 实测值/ALT ULN）/（ALP 实测值/ALP ULN）。在病程中的 不同时机计算 R 值，有助于更准确地判断 DILI 的临床类型及其演变。新近有研究提出“新 R 值（new R, NR）”，与 R 的不同是取 ALT 或 AST 两者中的高值进行计算。 肝血管损伤型 DILI 相对少见，发病机制尚不清楚，靶细胞可为肝窦、肝小静脉和肝静脉主干及门静脉等的内皮细胞，临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德-基亚里综合征（ BCS ）、可引起特发性门静脉高压症（ IPH）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRH）等 [6,7,10] 。致病药物包括含吡咯双烷生物碱的草药、某些化疗药、同化激素、避 孕药、免疫抑制剂及 ART 等，其靶向的血管内皮细胞各有不同或存在交叉。例如，SOS/VOD 与肝窦和肝脏终末小静脉内皮的损伤有关， 临床上主要由大剂量放化疗以及含吡咯双烷生物碱的植物如土三七 等引起 。土三七等引起的 SOS/VOD 近 10 年来我国已报道 100 余例。应注意感染、免疫紊乱、各种能导致血液高凝、高粘或促血栓形成的因素、微量元素异常及肿瘤等也可引起肝血管损伤，这些因素可单独或共同起作用。 （二）DILI 的临床表现 急性 DILI 的临床表现通常无特异性。潜伏期差异很大，可短至 1 至数日、长达数月。多数患者可无明显症状，仅有血清 ALT、AST 及 ALP 、GGT 等肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状 [6,7] 。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。病情严重者可出现 ALF 或亚急性肝衰竭（SALF）。 慢性 DILI 在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、AIH 样 DILI、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征（VBDS） 等。少数患者还可出现 SOS/VOD 及肝脏肿瘤等 。 实验室和病理检查。 （一）实验室检查 多数 DILI 患者的血常规较基线并无明显改变。过敏特异质患者可能会出现嗜酸性粒细胞增高（＞5%）。需注意基础疾病对患者血常规的 影响。血清 ALT、ALP、GGT 和 TBil 等改变是目前判断是