初中学生身体健康排查表.docxVIP

东官庄一中学生身体健康状况调查表 贵家长： 您好!为了您的孩子能平安地参与学校的各项活动，促进孩子的健 康成长，请您亲笔填写《学生身体健康状况调查表》。如果您的孩子有 特殊的健康问题，需要我们特别关注，请务必告知我们，以便学生在出 现危险情况时，学校能采取相应的应急措施。我们会尊重个人隐私给予 XX，请您放心填写。 班级XX出生年月 性别籍贯 是否申请 住校 民族爱好联系方式 父母信息 XX工作单位或家庭职务联系其它联系方式 身体健康状况 病症名称填有或无病症名称填有或无其它疾病 癫痫心脏病 哮喘高血压 癔病肺结核 肝炎心理疾病 既往病史 简述 药物 过敏史 您认为您孩子现在的身体状况如何：健康（）重大疾病（）重大伤害（） 特殊疾病（）；(能或不能）从事剧烈运动，因身体状况不能上体育课及 参加学校各项活动的请告知该班班主任，以上关于您的孩子身体健康状况的信息 均属真实，如有隐瞒，后果自负。 家长（法定监护人）务必签名： 学生签名： 2015年8月30日