二尖瓣置换术+冠状动脉旁路移植术(2019年版).pdfVIP

二尖瓣置换术+冠状动脉旁路移植术 临床路径 （2019 年版） 一、二尖瓣置换术+冠状动脉旁路移植术临床路径标准 住院流程 （一）适用对象 因心脏二尖瓣病变合并冠状动脉粥样硬化性心脏病行 冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1）+二尖瓣人工机 械瓣置换术（ICD-9-CM-3 ︰35.24）或二尖瓣生物瓣膜置换 术（ICD-9-CM-3:35.23） （二）手术指征 根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会 编著，人民卫生出版社，2009 年），《2018 年 ESC/EACTS 心 肌血运重建指南》（欧洲心脏病学会年会，欧洲心胸外科协 会编著，European Heart Journal ，2018 年），《2011 年 ACCF/AHA 冠状动脉旁路移植术（CABG）指南》（美国心脏学 会基金会，美国心脏学编著，Journal of the American College of Cardiology，2011 年）《2017 年 AHA/ACC 心脏 瓣膜病管理指南》（美国心脏病学会，美国心脏协会编著， Circulation，2017 年）, 《2017 年 ESC/EACTS 心脏瓣膜病 管理指南》（欧洲心脏病学会，European Heart Journal， 2017 年）。 1.二尖瓣病变为主 （1）有症状的二尖瓣中度及以上狭窄患者。 （2 ）心功能Ⅱ级（NYHA ）及以上，中重度二尖瓣关闭 不全患者。 （3 ）合并有血栓或心房颤动等合并症的二尖瓣病变患 者。 （4 ）目前无明显风湿活动的二尖瓣病变患者。 （5 ）冠状动脉造影检查：左主干或主要分支病变狭窄 程度超过 50%。 2.冠脉病变为主：合并二尖瓣重度以上狭窄或中量以上 反流。冠脉造影提示： （1）左主干狭窄超过 50%。 （2 ）前降支病变狭窄超过 50%。 （3 ）两支或三支病变均超过 50%。 （4 ）冠脉显著狭窄，且药物治疗后无缓解。 （三）标准住院日≤18 天 （四）进入路径标准 接受冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1 ）+二尖 瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3 ︰35.24 ）或二尖瓣生物 瓣膜置换术（ICD-9-CM-3:35.23）。 （五）术前准备2～4 天 1.必需的检查项目 （1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化全项 （血电解质＋肝肾功能＋血糖血脂），凝血功能，感染性疾 病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），风湿活 动筛查，红细胞沉降率（ESR ），心肌酶学，肌钙蛋白，血气 分析。 （2 ）X 线胸片、心电图、超声心动图、大便常规+隐血试 验、胸部 CT 和颈动脉血管超声。 （3 ）冠状动脉造影检查。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如大便常规+ 隐血试验、心功能测定 [如 B 型钠尿肽 (BNP)测定、B 型钠尿 肽前体 (PRO-BNP)测定等]、24 小时动态心电图、胸部 CT 、 主动脉 CT ，头颅 CT/MRI ，肺功能检查、颈动脉血管超声、 取材血管超声、腹部超声检查等。 （六）预防性抗菌药物选择与使用时机 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫 医发〔2004 〕285 号）选择用药。 2.预防性用抗菌药物：时间为术前 0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。 （七）手术日为入院5 天以内 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：人工生物瓣或人工机械瓣膜、胸骨固定 钢丝。 4.术中操作 （1）胸骨切开后，通过超声或术者探查评估升主动脉钙 化、斑块情况。 （2 ）桥血管吻合完成后，评价桥流量。 （3 ）术中食管超声评估人工瓣膜功能。 5.术中用药：