保护性约束知情告知同意书.docxVIP

保护性约束知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号： 病情介绍及处置建议： 医务人员告知我，患者因躁动或其他原因，可能有以下风险： 1.有意外拔管的风险； 2.有坠床/跌倒的危险；3.可能伤害自己或他人； 4.医疗处置需要；5. 其它 为防止患者在不自主的情况下，拔除身上的各种导管；防止坠床/跌倒、自伤和伤及他人等意外情况的发生；保护患者安全度过麻醉危险期；让患者更好地配合医疗。经治医师评估后建议患者接受保护性约束处置。 保护性约束潜在的风险有： 医务人员告知我，即使在约束期间进行严密观察，患者仍可能存在以下风险： 患者因过度躁动自行挣脱安全用具而致意外拔管、坠床/跌倒、自伤和伤及他