新版病历书写规范与解读.pptx

新版病历书写规范与解读;序　言;;.;.;病历书写的基本要求;;3、病历完成时限要求;.;　3、病历完成时限要求; 4、修改：;.;二、书写注意点;;.;; 入院记录(完整的) (废除了“住院志”“住院记录” 　　　 一般项目 现病史 体格检查 既往史 专科检查 个人史 辅助检查 月经及婚育史 初步诊断 家族史 医师签名 （修正和补充诊断） 主治医师签名 日期时间 ： ;一般项目;主 诉;主 诉;错误举例;患者有明显症状时，主诉不可写“要求化疗入院” ;现病史;现病史书写十要素(新规);.;.; 既往史;;体格检查; 体格检查要求 ：;辅助检查;.;诊断及签名;诊断提醒 :;诊断方面几点说明及有关概念;诊断方面几点说明及有关概念;例如:外科系统;初步诊断;门诊病历书写的基木格式;急诊留观记录;各种记录书写要求;一、病程记录;.;.;.;.;.;首次病程记录错误例举;改错：;日常病程记录　 强调;;日常病程记录错误举例;改错：;麻醉术前访视记录(新);手术安全核查记录(新);手术清点记录(新);麻醉术后访视记录(新);有创诊疗操作记录(新);二、上级医师查房记录;上级医师首次查房记录错误举例;改错;四、抢救记录;错误例举：抢 救 记 录;改错 抢救记录已成为病情记录的 单独内容;五、危重病人副主任查房记录;六、病例讨论记录; 术前病例讨论; 死亡讨论记录：;.;.;.;.;.;.;七、医院感染调查记录;　　　　　八、医　嘱强调：;十、新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;新病历书写规范解读;记录不及时　 一名胆管炎术后的患者，夜间病情突然发生变化，值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡引起纠纷。 鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样发展演变的。 ; 有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分 内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底， 鉴定会上很容易发现是修改过的。 某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新 整理，删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟 开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。;　　某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因 其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故， 而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗 中患者突然死亡，家属质疑投诉。 　　院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输 卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。 　　专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症 而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休 克，治疗上措施不利，抢救不得力。 ;　　某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发 现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未 请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡 而引起纠纷。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。 ;　　有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但 出院后过早下地，导致下肢短缩、成角畸形或钢板断 裂、关节僵直。 　　鉴定时发现出院医嘱交待过于简单，只写随诊。 术后如何进行患肢的功能康复训练，如多长时间下地 行走或持重，多长时间拍片复查，如何进行功能锻炼 等均未交待。;　　重复肾误诊为肾囊肿： 　　患者先后在市内二所大医院就诊，均诊断为肾囊肿，分别做了穿刺和手术治疗。术中仍未发现诊断有误，仅把所谓囊内液体吸出了。但术后 3天就“复发”了，手术的肾区又出现了囊性肿物，术后腹腔留置的引流管中每天引流液大约600－700ml，呈淡黄色。患者认为手术没做好,进行医疗事故鉴定。 　　鉴定会上专家阅片时发现在同侧肾区CT片显示了两个肾盂，认为该病诊断有误，应诊断为重复肾，而不是肾囊肿。为了明确诊断，立即进一步检查并再次手术证实是重复肾，而不是肾囊肿。鉴定会上专