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原材料/中间产品进场报验单 （承包[ ]报验 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方于 年 月 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位： 1、 ；2、 ；3、 。 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 序号 原材料/中间产品名称 原材料/中间产品来源、产地 原材料/中间产品规格 用途 本批原材料/中间产品数量 承包人试验 试样 来源 取样 地点 取样 日期 试验 日期 试验 结果 质检 负责人 1 2 3 4 · 附件：1．质量证明文件。 2．进场原材料/中间产品外观验收检查记录。 3．检验报告。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 　　　　　 项目经理/技术负责人：（签名） 　　　　　 日 期： 年 月 日 审核意见: 同意进场使用 不同意进场使用 理由： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日