幼儿园假期健康动态监测承诺表.docxVIP

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2022-10-23 发布于四川
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幼儿园假期健康动态监测承诺表.docx

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幼 IJLE 1假期健康动态监测承诺表（开学前一天电子稿上传给班主1 [D 姓名性别出生日期身份证号码联系现住址户籍地家人及同住人员健康状况（返回学校前14 天）姓名性别与本人关系发热、干咳诊治情况是（）否（）是（）否（）是（）否（）流行病学史调查（返回学校前14 天）到过中高风险地区或其他有新型冠状病毒感染的地区？是（）否（）曾接触过来自中高风险地区的发热或有呼吸道病症患者？是（）否（）周围人群中2人或以上出现发热、咳嗽等病症或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？是（）否（） 8月份活动轨迹及健康监测日期出发地目的地中转地交通工具（车次、班次等） I录有无咳嗽他适其而证明人签名 8月1日 8月2日 8月3日 8月4日 8月5日 8月6日 8月7日 8月8日 8月9日 8月10 H 8月11 □ 8月12 日 8月13 日 8月14 日 8月15 □ 8月16 H 8月17 日 8月18 R 8月19 日 8月20 H 8月21 H 8月22 8月23 H 8月24 □ 8月25 日 8月26 H 8月27 H 8月28 日 8月29 日 8月30 H 8月31 □ .我悉幼儿返校须知相关内容；.复学期间严格遵守学校的相关规定； .以上所填内容真实，如有不实，愿负一切法律责任。承诺人签名（家长）：年月日