广州市养老院安全同意(约束).docxVIP

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广州市民办养老机构 使用安全物品知情同意书 尊敬的长者和亲属: 欢迎您入住我院,为了确保长者在院期间养老及医疗护理的安全,经我院评估后,长者 存在以下不安全因素,如果不采取相应措施,容易引发跌倒等意外伤害。需要在适当时候为长者选用□安全腰带□手腕带□手护套 □肩关节带□安全衣等安全物品约束措施或选用药物对症治疗。我们尽可能做好一系列安全防护措施,但由于长者年事已高或因疾病、精神、神经等因素, 仍有发生跌倒、坠床、伤害等意外的可能,希望得到您的谅解并配合我们做好长者的安全防护工作。 1、跌倒或坠床: □视力有严重障碍 □下肢无力 □身体平衡力差 □情绪烦躁 □ 其他 2、在治疗过程中无意识强行拔

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