放射人员职业健康检查基本信息表.docxVIP

XX省XX市职业病防治院 放射工作人员职业健康检查基本信息表 体检编号（打印指引单后填写）： 姓 名 性别 出生日期 出生地 民族 职务/职称 相片 XX号 联系 家庭住址 文化程度 体检类别 □上岗前□在岗期间□离岗时□离岗后□应急 放射工作职业史 项目 年月~ 年月 年月~ 年月 年月~ 年月 工作单位 部门/工种 放射线种类 每日工作时数 或工作量 累积受照计量 过量照射史 备 注 非放射工作职业史 起止年月工作单位部门工种有害因素种类、名称防护措施 自觉症状： 声明：本人所填写情况属实。本人已了解本次企业 所安排的体检项目，同意进行体检，并同意医疗机构将 检查结果告知本人工作单位。 签名：（单位签章） 年月日年月日 备注：本页由放射工作人员填写，经用人单位签章确认。 1 职业照射种类： 照射源 职业分类及其代号 1 核燃料循环 铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 其他1H 2 医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3 工业应用 工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E加速器运行3F其他3G 4 天然源 民用航空4A煤矿开采4B其他矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理 4E 其他4F 5 其他 教育5A兽医学5B 科学研究5C其他5D 既往患病史（包括职业病史）： 编号 疾病名称 诊断日期 诊断单位 治疗经过 转归 月经史： 初潮：岁，经期：天，周期：天，末次月经或停经年龄： 婚姻史： 结婚日期：年月日配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史： 孕次：次，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次， 畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因： 现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：月日 子女健康情况： 个人生活史：（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等） 不吸烟□，偶吸烟 □，经常吸烟 □，支/天、共年，戒烟年； 不饮酒 □，偶饮酒 □，经常饮酒 □，共年； 家族史：（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等） 其它： 医师签名： 年月日 备注：本页体检时由体检医师负责填写 2